危重患者的营养支持探讨

危重患者的营养支持探讨

余海霞张合凤

余海霞张合凤（河南省安阳地区医院ICU河南安阳455000）

【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）37-0173-01

【摘要】营养支持治疗是ICU标准治疗措施之一，包括胃肠内营养和胃肠外营养。趋利避害创伤感染时代谢变化表现为高代谢和分解代谢，机体能量消耗增加100%～200%，程度与创伤和感染的严重程度成正比。胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显；体内蛋白质分解加速，尿氮增加，脂肪动用加快，体重下降，抵抗力减弱，肌肉无力，临床营养支持目的，维护细胞正常代谢，支持组织器官功能，维持氮平衡，增强抗感染能力，参与机体生理功能，保持瘦肉体，修复组织器官机构，维持机体内环境稳定。

【关键词】危重患者营养支持

1营养支持方法选择应用

肠内与肠外优先选择肠内，周围静脉与中心静脉优先选择周围静脉，肠内营养不足时可用肠外营养加强，营养需要量较高或短期内需要改善营养状况时可用肠外营养，营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。

2胃肠内的营养

2.1危重患者胃肠内营养给入方法包括鼻胃管；鼻十二脂肠空肠管；胃造瘘及空肠造瘘；经颈部食管造瘘，胃肠营养液的选择要本着简便,安全,经济,高效的原则,喂养时应从浓度低向高逐渐过度；胃肠营养液最好选用瓶装液体制剂,开启后直接使用,防污染,必要时加简单配料,应随配随用,悬挂时间＜8h，以防变质，同时营养液应置于阴冷处保存，粉剂要充分溶解过滤；营养袋要每日更换保持清洁。

2.2常见胃肠内营养制剂

整蛋白、要素/短肽类、氨基酸、整蛋白型、氮是以完整蛋白质形式提供,要求胃肠道具有较好的消化功能，含膳食纤维有渣:能全力,瑞能,瑞素。无膳食纤维无渣:瑞素，能全力限制液体入量如心肾功能不全；瑞代：适用于糖尿病病人,瑞能：主要适用于肿瘤病人；瑞素早期管饲营养术前肠道准备；瑞高：是一种高分子量易于代谢的肠内营养剂,适用于需要高营养液体受限病人含有小肠易吸收的中链甘油三酯，为创伤后的代谢提供大量的优质的能量底物；要素/短肽类；氮是以水解蛋白提供,不需要经过消化就直接吸收,对胃肠道功能要求相对较低,无渣；氨基酸:由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂，不需经消化便可吸收

2.3肠内营养常见并发症：腹泻、腹胀、恶心、呕吐、代谢并发症、高糖血症、高碳酸血症、电解质平衡失调。

3完全胃肠外营养

3.1完全胃肠外营养是指不能从胃肠道吸收营养。

3.2TPN的输注途径,经外周静脉的胃肠外营养(PPN),经中心静脉的胃肠外营养(CPN)：上腔静脉插管可经颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径，而以后两者为常用,经外周静脉至中心静脉(PICC)的胃肠外营养。

3.3肠外营养制剂的质量要求和特征PH值应调整在人体血液缓冲能力范围内，血液的PH值约为7.4,适当的渗透压，血浆渗透压280-320mmol/l,必须无菌,无热源，微粒异物不能超过规定:最大直径<10mm，无毒性:要求不能含有引起过敏反应的异性蛋白，相容性,稳定性好，使用方便,安全。

3.4TPN的成分及需要量，热量维持理想体重每日热卡约为30-35kcal/(kgIBW)，Harris-Benedict公式（HBE）：根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗（BEE），卧床、无创伤发热等的男性患者，BEE=66.5+13.8×体重（kg）+5.0×身高(cm)-6.8×年龄（周岁），女性BEE=65.5+9.5×体重（kg）+1.8×身高(cm)-4.7×年龄（周岁）；液体的计算，如：70千克体重的成人每日正常约需水分30ml/kg或按每100kcal热量补充约消耗100ml水(1ml/kcal)的标准补充液体量，蛋白质每日摄取1.0-1.5g/kg，脂肪乳由0.5-1g/kg·d起，每1-2天提高0.5g/kg,总量不超过3-4g/kg·d；电解质，每日每公斤体重静脉用量：NA：1-1.4mmol/L,K:0.7-0.9mmol/L,Mg:0.04mmol/L,Ca:0.11mmol/L,氯：1.3-1.9mmol/L。

4TPN混合液配制注意事项

4.1钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免发生反应，产生磷酸钙沉淀,故在加入葡萄糖和氨基酸以后应肉眼检查一下有无沉淀生成，确认无沉淀再加入脂肪乳剂。TNA中不应加入其他药物，除非已有证实不影响其相容稳定性的验证或报道,电解质不应直接加入脂肪乳中,配置后的溶液应保存在４度冰箱内，24-48小时输完,部分水溶性维生素在日光下分解，应避免阳光照射（尤其是无脂肪乳的）,混合过程中应不断地摇动使之均匀混合配液后处理:将配制好的TNA液表明床号、病人姓名、配制日期及时间,在24小时内输入,关机擦机器整理用物。

4.2TPN的并发症及其预防

输入高渗葡萄糖的并发症，高血糖：可出现高渗利尿、脱水，应观察有无利尿、出入量等，并定期检查测血糖、尿糖；高渗：一旦发生，应停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质(如钾)，应用外源性胰岛素等，还要注意低血糖的发生，应该设法改用混合能源的TPN；非酮性高渗性昏迷：血糖高达600-700mg/dl时产生，易发生神经细胞脱水以至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等；低血糖：撤去TPN时要逐渐减量，或周围静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血糖。低血磷症：只要每日按需要量补充就可完全预防；脂肪酸缺乏：可致肝脂肪变性，后者也和营养不良本身有关。应避免长期由葡萄糖供给太高的热量或长期过量输脂肪乳剂，补充适量的脂肪乳可预防脂肪肝；锌缺乏症：TPN治疗应补充足够的锌；输入氨基酸有关的并发症：肝脏毒性反应：TPN疗程中转氨酶、碱性磷酸酶以及血清胆红素升高等，一般认为是由于病人对氨基酸的耐受性不良所致，但长期应用高糖，小儿较长期应用过量脂肪乳剂亦可发生。多数是可逆的，肝功能不正常者，输入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，可引起脑病，应输支链氨基酸溶液。

参考文献

[1]张镜如，乔健天.生理学，四版，北京：人民卫生出版社，1995（184-226）.

[2]尤黎明.内科护理学.北京：人民卫生出版社，2001.3（188-193）.