动力髋螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折58例临床观察

动力髋螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折58例临床观察

张晓峰何亚鹏姚旭刘晖何向东赵辛

张晓峰何亚鹏姚旭刘晖何向东赵辛

(西和县人民医院骨科甘肃西和742100)

【摘要】目的探讨动力髋螺钉(DHS)内固定在股骨粗隆间骨折治疗中的应用及疗效。方法我科从2007年6月至2013年3月应用DHS治疗58例股骨粗隆间骨折，根据骨折愈合情况和髋关节功能进行评价，对失败病例进行分析，并找出其原因。结果本组58例病例得到随访12～24个月，平均随访时间16个月。按骨折愈合情况，结合董纪元等[1]髋关节疗效标准评分，优16例，良25例，可11例，差6例，优良率为70.68％。结论动力髋螺钉(DHS)内固定术是治疗股骨粗隆间骨折较理想的方法。掌握手术适应证，选择合适的DHS，掌握手术技术及术后指导功能锻炼，可预防发生骨不连及各种畸形愈合。

【关键词】股骨粗隆间骨折内固定DHS功能锻炼

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）21-0022-01

股骨粗隆间骨折多发生于中老年人，传统的治疗方法是采用牵引治疗，因卧床时间长易发生褥疮、肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成及关节僵硬等并发症，死亡率高，现已较少采用。而DHS治疗股骨粗隆间骨折具有固定牢靠、抗弯强度大、创伤小、出血少、不需要做广泛的骨膜剥离、患者痛苦小、可以使病人早期离床活动，避免长期卧床带来的诸多并发症等特点，使患者尽早康复，明显提高了生活质量，已成为目前治疗股骨粗隆间骨折最常用的手术内固定物之一。我科自2007年6月至2013年3月以来，采用动力髋螺钉（DHS）治疗股骨粗隆间骨折58例，取得满意效果，现报告如下：

1临床资料

1.1一般资料58例中，男37例，女21例；年龄47～63岁，平均54岁；伴有一种以上的慢性疾病(慢支肺气肿、糖尿病、高血压、心脏病)27例。致伤原因：车祸11例，高处坠落伤19例，跌倒伤28例；左侧22例，右侧36例，均为闭合性骨折。骨折类型Evans-Jensen分型[2]：ⅠA型17例，ⅠB23型例,ⅡA型5例，ⅡB型9例，Ⅲ型4例。

1.2治疗方法所有病例入院后行皮牵引或股骨髁上骨牵引，重量5～6kg，常规术前检查，合并内科疾病请内科相关专业会诊协助处理。待全身情况良好，符合手术要求时进行手术。一般4～8天，术前8小时内预防性应用抗生素。手术采用连硬外麻醉或全麻，病人仰卧位，伤侧臀部用一小枕垫高，取股骨近端外侧或后外侧入路，起于大粗隆顶点上方2cm处向下延伸，切口长约10～15cm，显露股骨近端及大粗隆，C型臂X光机透视下牵引，借助手法或（和）器械撬拨复位，见骨折对位满意，助手维持牵引并保持好位置。选择大粗隆顶点下方约2～3cm稍偏后为进针点，放置颈干角导向器，保持130～135度颈干角，并有12～15度前倾角度，在颈干角导向器引导下钻入2.0mm克氏针，导针位于股骨颈长轴中央，达股骨头下约0.5cm处，并在其上方再打入2枚克氏针将骨折临时固定，再次使用C臂透视确认骨折对位对线良好、导针位置满意后，测量螺丝钉长度，用DHS扩孔器扩孔、丝锥攻丝，选择与所钻孔等长的拉力螺钉拧入，放置DHS钢板，加压器加压使钢板与骨皮质相贴，依次在钢板上钻孔、攻丝、用相应长度的皮质螺钉将钢板固定。若伴有小转子骨折者，可同时用钢板最上方螺丝钉固定小转子，也可以用环形钢丝捆绑复位，最后拧入DHS加压螺丝钉对骨折进行加压。对于严重粉碎性骨折伴有骨质缺损者需取自体髂骨植骨。手术时间约90～150min，平均120min，术中出血约300～500mL，平均400mL。

1.3术后处理术后穿“T”字鞋外展中立位固定，防止旋转，常规使用抗生素5～7天预防感染，口服小剂量阿斯匹林以预防下肢深静脉血栓形成，鼓励病人深呼吸、咯痰以预防肺部感染。术后24小时开始股四头肌收缩踝关节屈伸活动。1周后逐渐行屈髋屈膝功能锻炼。3～4周开始下地不负重活动，并依据X线片复查骨折愈合情况开始逐渐负重活动。

2结果

按骨折愈合情况，结合董纪元等［1］髋关节疗效标准进行评分。优：骨折完全愈合，髋部无疼痛，髋关节活动范围恢复到术前情况；良：骨折愈合后髋关节偶有疼痛，活动范围基本正常，患者对治疗比较满意；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，髋关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或不愈合，髋部疼痛，不能下床活动。本组58例，随访时间12～24个月，平均16个月。优16例，良25例，可11例，差6例(其中严重髋内翻畸形2例，钉头移出股骨头外上方1例，股骨颈短缩3例，5例出现螺丝钉松动)，本组优良率达70.68％。治疗结果不佳主要是出现内固定松动，髋内翻畸形，骨折延迟愈合。

3讨论

股骨粗隆间骨折多发生于高龄患者，近年来呈上升趋势，传统的牵引治疗，亦可达到骨折愈合的目的，但容易出现髋内翻畸形，可达40%～50%[3]，而且卧床时间长，易于发生卧床并发症而危及生命，现已较少采用。坚强内固定和患者早期活动被认为是股骨粗隆间骨折标准的治疗方法。股骨粗隆间骨折的手术治疗方法较多，主要分为以下几类：滑动加压髋螺钉内固定系统如DHS及DCS等；髓内固定系统，如PFN、Gamma钉等；人工关节置换术；外固定支架系统、多枚克氏针等。采用何种固定方式需综合考虑患者的全身情况、骨骼的质量、骨折的类型、内固定器材的特点以及术者的熟练程度等。

DHS内固定是治疗股骨粗隆间骨折的一种可靠有效的方法，适用于大多数股骨粗隆间骨折，是目前最具代表性的治疗股骨粗隆间骨折的钉板系统。DHS经过股骨颈的拉力螺钉固定于骨折近端，另一端为板状固定骨折远端，DHS是通过负重时滑动使骨折端产生静力加压与动力加压双重功能，使骨折端紧密接触，实现了骨—骨的力传递，减少了内固定金属的承重。最大限度地降低了内固定应力遮挡效应，能保持良好的颈干角，利于骨折愈合。套筒内滑行的髋螺钉，可避免钉端穿透股骨头或髋臼，同时DHS抗弯强度大，螺钉在股骨头内固定作用力强，即使骨质疏松亦能有效固定，从而有效防止了髋内翻畸形的发生，允许早期部分或完全负重，为术后早期活动创造了良好的条件。术中操作相对简单，在C型臂X光机监视下牵引复位良好，术中无需过多暴露，只需要显露大粗隆及其下方股骨外侧即可，手术创伤小、出血较少、手术时间短、骨折愈合快。DHS治疗稳定型粗隆间骨折成功率高，是目前治疗股骨粗隆间骨折的首选。但对于粉碎性不稳定的股骨粗隆间骨折，由于股骨颈后内侧骨质缺损，压应力难以通过股骨距传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头，易导致钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生。对骨折累及大粗隆、严重粉碎性粗隆下骨折，骨折线位于DHS进针处时则不适用。对于逆粗隆间骨折，由于骨折近端有向外移位的倾向，而DHS系统又是通过使近端骨块向外下移位加压获得稳定的，所以极易导致固定失败。如适应证选择不当、操作失误等也可出现内固定松动、髋内翻畸形、骨折延迟愈合、畸形愈合、不愈合等不良后果的发生。因此，DHS并不适合于所有股骨粗隆间骨折。

总之，DHS内固定手术治疗股骨粗隆间骨折可早期进行关节活动及负重，减少因长期卧床而导致的各种并发症，功能恢复快，有效防止髋内翻发生及患肢短缩，缩短了住院时间，明显提高患者生活质量，能较好地满足股骨粗隆间骨折治疗的需要。

参考文献

[1］董纪元，李国宏，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志，2000，20(8)：476-479.

[2]冯传汉，张铁良。临床骨科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：10541055.

[3]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京：人民卫生出版社，2001：868.