徐亚丰梁树军
(河北省丰宁满族自治县医院麻醉科河北承德068350)
【摘要】目的:评价甲磺酸罗哌卡因腰麻-硬膜外联合阻滞在剖宫产术中的效果和安全性。方法:60例剖宫产患者被随机分为甲磺酸罗哌卡因组(A)、盐酸罗哌卡因组(B)和盐酸布比卡因组(C)。3组均采用腰麻-硬膜外联合阻滞,分别注入0.596﹪甲磺酸罗哌卡因11.92mg、0.5﹪盐酸罗哌卡因10mg和0.5﹪盐酸布比卡因8.0mg重比重液。观察3种药物对感觉、运动神经的阻滞情况,以及麻醉的不良反应。结果:A、B组的感觉阻滞差异均无显著性(P>0.05),而A、B组感觉阻滞达到T10和最高阻滞平面的时间均长于C组(P<0.05),感觉阻滞恢复到T10的时间显著短于C组(P<0.05)。3组最大感觉阻滞时间和最大感觉阻滞平面的差异均无显著性(P>0.05)。A、B组运动阻滞起效时间慢于C组(P<0.05),术后运动恢复时间快于C组(P<0.05),3组的最大阻滞程度和最大运动阻滞时间的差异无显著性(P>0.05)。3组围术期不良反应差异无显著性(P>0.05)。结论:甲磺酸罗哌卡因腰麻-硬膜外联合阻滞在剖宫产术中安全有效,与盐酸罗哌卡因差异无显著性,而较盐酸布比卡因感觉阻滞时间短,运动阻滞程度轻,有利于患者术后早期运动功能恢复。
【关键词】甲磺酸罗哌卡因;盐酸罗哌卡因;盐酸布比卡因;腰麻-硬膜外联合麻醉;剖宫产术
【中图分类号】R971+.2【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2015)5-0048-02
腰麻-硬膜外联合阻滞具有起效快、肌松效果好、用药量小的优点。近年来普遍应用于剖宫产手术。甲磺酸罗哌卡因是用甲磺酸根替代盐酸罗哌卡因中的盐酸根,本研究将其用于腰麻-硬膜外联合阻滞在剖宫产手术中,并与盐酸罗哌卡因和盐酸布比卡因进行比较。现报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料采用随机双盲法,将60例剖宫产手术,ASAⅠ-Ⅱ级,年龄21-38岁,体重50-85Kg,身高150-175cm,足月单胎产妇,分为3组:A组甲磺酸罗哌卡因组;B组盐酸罗哌卡因组;C组布比卡因组。每组20例。排除了严重妊娠合并症,或胎儿疾患,硬膜外麻醉禁忌者及已知或可疑对酰胺类局麻药过敏者。
3组药均配成重比重液,分别为0.596%甲磺酸罗哌卡(0.894%甲磺酸罗哌卡2mL+10%葡萄糖1mL);0.5%盐酸罗哌卡因(0.75%盐酸罗哌卡因2mL+10%葡萄糖1mL);0.5%盐酸布比卡因(0.75%盐酸布比卡因2mL+10%葡萄糖1mL)。
本研究0.894%甲磺酸罗哌卡由西安博森生物制药有限责任公司提供,0.75%盐酸罗哌卡因由瑞典阿斯利康制药有限公司提供,0.75%盐酸布比卡因由上海禾丰制药有限公司提供。穿刺器械采用新乡驼人医疗器械公司生产的一次性使用腰麻-硬膜外联合穿刺包。
1.2麻醉方法术前均肌肉注射阿托品0.5mg和苯巴比妥钠100mg。入室后常规吸氧、监测血压、心率、脉搏血氧饱和度、心电图。快速滴入乳酸钠林格氏液400—500ml。病人右侧卧位,穿刺间隙选L2-3,先用16G硬膜外针行硬膜外腔穿刺,成功后将5#腰麻针经硬膜外针置入蛛网膜下腔,见有脑脊液回流,将局麻药注入蛛网膜下腔,A组甲磺酸罗哌卡因11.92mg,B组盐酸罗哌卡因10mg,C组盐酸布比卡因8.0mg,向尾端注药,注药速度为0.1ml/s。注药结束后立即撤针,经硬膜外针向头端置入硬膜外导管,导管留置3cm。平卧后左倾手术台15度。调节痛觉阻滞平面达T6。注药结束后,前15mim每分钟测定1次平面,后改为每5min测定1次麻醉平面,待麻醉最高平面消退至T10。若术中阻滞平面偏低或肌松不能满足手术需要,则经硬膜外导管追加2%利多卡因4-8ml。胎儿娩出后静脉滴入缩宫素20u,术中血压下降幅度低于术前水平25%时,加快输液速度并静脉滴注麻黄碱5-15mg。心率≤50次/分时,静脉滴注阿托品0.3mg,所有病例除此之外不用其它药物,无一例输血。术后行病人自控硬摸外镇痛(PCEA)。
1.3观察指标感觉阻滞评估:采用体表针刺法测定阻滞平面。记录感觉阻滞起效时间(下肢出现麻木感)。最高平面(感觉阻滞无痛的平面上界),最高平面时间(达最高平面需要的时间),最大维持时间(感觉阻滞最高平面开始消退的时间),恢复时间(感觉最高阻滞平面消退到T10的时间)。
1.4运动阻滞评估:采用改良Bromage法评分,0分为无运动阻滞,1分为不可抬腿但可屈膝;2分为不能屈膝但能动踝;3分为不能动踝但能动趾;4分为完全运动阻滞。运动阻滞起效时间(注药结束到抬下肢感觉无力的时间),最大运动阻滞程度(指病人能达到的最大Bromage评分值),最大运动阻滞时间(指达到最大运动阻滞的时间),运动恢复时间(病人运动完全恢复的时间)。
1.5不良反应评估:记录低血压(血压低于基础值的25%),心动过缓(心率≤50bpm),另外恶心、呕吐、寒颤、头痛、神经系统并发症等。
1.6新生儿评估:记录新生儿娩出后1min和5minApqar评分、出生体重。
1.7统计分析结果以均数±标准差(X±S)表示计量和计数资料分别采用方差分析和X2检验统计学处理,P<0.05为差异有显著性。
2结果
三组产妇年龄、身高、体重、ASA分级、SPO2、输液量、手术时间均差异无显著性(P>0.05)。新生儿体重和1min和5minApqar评分差异无显著性(P>0.05)。
2.1A、B组在感觉阻滞各项比较差异均无显著性(P>0.05),A、B组感觉阻滞起效时间和到达最高平面时间均长于C组(P<0.05),恢复时间显著短于C组(P<0.05)。3组所感觉阻滞最高平面和最大维持时间差异无显著性(P>0.05),见表1。
2.2A、B组运动阻滞起效时间慢于C组(P<0.05),术后运动恢复时间快于C组(P<0.05),3组的最大阻滞程度和最大运动阻滞时间差异无显著性(P>0.05),见表2。
2.33组不良反应差异无显著性(P>0.05),见表3。
表1感觉阻滞结果(X±S)
组别起效时间(S)最高平面(中位数)最高平面(min)最大维持时间(min)恢复时间(h)
A58.5±35.8T6(7-3)10.6±2.816.9±7.853.4±11.4
B54.2±22.6T6(8-4)9.9±2.617.6±7.258.3±15.3
C30.6±15.3*T6(6-5)7.8±2.517.8±6.671.5±19.1*
注:与A组相比*P<0.05
表2运动阻滞效果(X±S)
组别运动阻滞起效时间(S)最大运动阻滞程度评分最大运动阻滞时间(min)运动恢复时间(h)
A252±1132.4±0.613.9±5.62.04±0.83
B231±1082.5±0.712.8±4.72.27±0.5
C146±85*2.6±0.810.1±3.93.75±1.01*
注与A组比较*P<0.05
表3不良反应情况(例)
组别低血压心率缓慢恶心呕吐寒颤头痛
A(20)4321
B(20)4231
C(20)5420
3讨论
剖宫产手术从麻醉到胎儿娩出时间越短越好,尤其是急诊剖宫产要求麻醉起效快,肌松好,镇痛完全,用药量小,而硬膜外麻醉诱导慢,用药量大,易引起中毒反应,辅助用药机率增高。近年来,腰麻—硬膜外联合阻滞较普遍应用于剖宫产手术的麻醉(1)。该法发挥了脊麻所用药量小,潜伏期短,效果确切的优点,又可发挥连续硬膜外的灵活性,具有可用于术后镇痛的优点。
罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药,与布比卡因同属哌酮二甲代苯胺类药,具有相似的理化性质。但与布比卡因相比,罗哌卡因具有较小的心脏毒性,低浓度时具有感觉和运动神经分离阻滞的特点。盐酸罗哌卡因是1994年瑞典研制开发,我国1998年进口该药,但价格较昂贵是其不足。
甲磺酸罗哌卡因是将盐酸罗哌卡因的盐酸根改为甲磺酸后,仅改变其理化性质,而未改变其药理作用的新型酰胺类局麻药。盐酸罗哌卡因推荐在250C条件下保存,当贮藏温度过低(40C以下)时在24小时内会出现析晶现象,从而影响其使用,而甲磺酸罗哌卡因在40C放置10天未出现析晶现象,其稳定性增加便于贮藏(2)。研究证实,0.894%甲磺酸罗哌卡因与0.75%的盐酸罗哌卡因是等摩尔浓度,二者在药效学及药代动力学等方面均相似(3)。按等比稀释后,本研究中0.596%甲磺酸罗哌卡因与0.5%盐酸罗哌卡因也是等摩尔浓度。MCKONALD等人(4)发现罗哌卡因和布比卡因在志愿者中的等效比为1.5~2:1,因而认为本研究采用的剂量具有可比性。本研究发现甲磺酸罗哌卡因用于腰—硬联合阻滞时,在感觉阻滞的起效、维持和恢复方面与盐酸罗哌卡因均相似,而两者的剂量大于布比卡因,但两者起效均略慢于布比卡因,最大阻滞平面、最大维持时间于布比卡因相同,感觉阻滞最高平面消退到T10的时间明显快于布比卡因;在运动阻滞方面,甲磺酸罗哌卡因与盐酸罗哌卡因相似,但均明显弱于布比卡因,表现在起效慢,阻滞时间短,但最大阻滞程度和最大运动阻滞时间相似,结果与朱宇麟等(5)在肾移植术中的应用研究结果相似,这有利于患者术后早期运动功能恢复。
腰麻常见的并发症低血压、心动过缓和恶心、呕吐等多与交感神经被阻滞有关,经麻醉前预充容量,加快输液,适时给予麻黄碱,严格控制麻醉平面在T5以下,可减少并发症的发生。本研究3组低血压、心动过缓和恶心呕吐的发生率相似。本研究出现术后头痛的几率较低,主要和使用的穿刺针较细,腰麻针针尖为笔尖式,减少了硬膜和蛛网膜损伤有关。3组均无神经系统不良反应。
综上所述,甲磺酸罗哌卡因腰麻-硬膜外联合阻滞行剖宫产术的效果与盐酸罗哌卡因相似,运动阻滞程度较布比卡因低,恢复较布比卡因快,是一种较理想的盐酸罗哌卡因的替代品。对产妇和胎儿安全有效,有利于患者术后早期运动功能恢复。
参考文献:
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