甲磺酸罗哌卡因腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中的应用

甲磺酸罗哌卡因腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中的应用

徐亚丰梁树军

徐亚丰梁树军

（河北省丰宁满族自治县医院麻醉科河北承德068350）

【摘要】目的：评价甲磺酸罗哌卡因腰麻-硬膜外联合阻滞在剖宫产术中的效果和安全性。方法：60例剖宫产患者被随机分为甲磺酸罗哌卡因组(A)、盐酸罗哌卡因组(B)和盐酸布比卡因组(C)。3组均采用腰麻-硬膜外联合阻滞,分别注入0.596﹪甲磺酸罗哌卡因11.92mg、0.5﹪盐酸罗哌卡因10mg和0.5﹪盐酸布比卡因8.0mg重比重液。观察3种药物对感觉、运动神经的阻滞情况,以及麻醉的不良反应。结果：A、B组的感觉阻滞差异均无显著性(P＞0.05),而A、B组感觉阻滞达到T10和最高阻滞平面的时间均长于C组(P＜0.05),感觉阻滞恢复到T10的时间显著短于C组(P＜0.05)。3组最大感觉阻滞时间和最大感觉阻滞平面的差异均无显著性(P＞0.05)。A、B组运动阻滞起效时间慢于C组(P＜0.05),术后运动恢复时间快于C组(P＜0.05),3组的最大阻滞程度和最大运动阻滞时间的差异无显著性(P＞0.05)。3组围术期不良反应差异无显著性(P＞0.05)。结论：甲磺酸罗哌卡因腰麻-硬膜外联合阻滞在剖宫产术中安全有效,与盐酸罗哌卡因差异无显著性,而较盐酸布比卡因感觉阻滞时间短,运动阻滞程度轻，有利于患者术后早期运动功能恢复。

【关键词】甲磺酸罗哌卡因；盐酸罗哌卡因；盐酸布比卡因；腰麻-硬膜外联合麻醉；剖宫产术

【中图分类号】R971+.2【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）5-0048-02

腰麻-硬膜外联合阻滞具有起效快、肌松效果好、用药量小的优点。近年来普遍应用于剖宫产手术。甲磺酸罗哌卡因是用甲磺酸根替代盐酸罗哌卡因中的盐酸根，本研究将其用于腰麻-硬膜外联合阻滞在剖宫产手术中，并与盐酸罗哌卡因和盐酸布比卡因进行比较。现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料采用随机双盲法，将60例剖宫产手术，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄21-38岁，体重50-85Kg，身高150-175cm，足月单胎产妇，分为3组：A组甲磺酸罗哌卡因组；B组盐酸罗哌卡因组；C组布比卡因组。每组20例。排除了严重妊娠合并症，或胎儿疾患，硬膜外麻醉禁忌者及已知或可疑对酰胺类局麻药过敏者。

3组药均配成重比重液，分别为0.596％甲磺酸罗哌卡（0.894％甲磺酸罗哌卡2mL+10％葡萄糖1mL）；0.5％盐酸罗哌卡因（0.75％盐酸罗哌卡因2mL+10％葡萄糖1mL）；0.5％盐酸布比卡因（0.75％盐酸布比卡因2mL+10％葡萄糖1mL）。

本研究0.894％甲磺酸罗哌卡由西安博森生物制药有限责任公司提供，0.75％盐酸罗哌卡因由瑞典阿斯利康制药有限公司提供，0.75％盐酸布比卡因由上海禾丰制药有限公司提供。穿刺器械采用新乡驼人医疗器械公司生产的一次性使用腰麻-硬膜外联合穿刺包。

1.2麻醉方法术前均肌肉注射阿托品0.5mg和苯巴比妥钠100mg。入室后常规吸氧、监测血压、心率、脉搏血氧饱和度、心电图。快速滴入乳酸钠林格氏液400—500ml。病人右侧卧位，穿刺间隙选L2-3，先用16G硬膜外针行硬膜外腔穿刺，成功后将5#腰麻针经硬膜外针置入蛛网膜下腔，见有脑脊液回流，将局麻药注入蛛网膜下腔，A组甲磺酸罗哌卡因11.92mg，B组盐酸罗哌卡因10mg，C组盐酸布比卡因8.0mg，向尾端注药，注药速度为0.1ml/s。注药结束后立即撤针，经硬膜外针向头端置入硬膜外导管，导管留置3cm。平卧后左倾手术台15度。调节痛觉阻滞平面达T6。注药结束后，前15mim每分钟测定1次平面，后改为每5min测定1次麻醉平面，待麻醉最高平面消退至T10。若术中阻滞平面偏低或肌松不能满足手术需要，则经硬膜外导管追加2%利多卡因4-8ml。胎儿娩出后静脉滴入缩宫素20u，术中血压下降幅度低于术前水平25%时，加快输液速度并静脉滴注麻黄碱5-15mg。心率≤50次/分时，静脉滴注阿托品0.3mg，所有病例除此之外不用其它药物，无一例输血。术后行病人自控硬摸外镇痛（PCEA）。

1.3观察指标感觉阻滞评估：采用体表针刺法测定阻滞平面。记录感觉阻滞起效时间（下肢出现麻木感）。最高平面（感觉阻滞无痛的平面上界），最高平面时间（达最高平面需要的时间），最大维持时间（感觉阻滞最高平面开始消退的时间），恢复时间（感觉最高阻滞平面消退到T10的时间）。

1.4运动阻滞评估：采用改良Bromage法评分，0分为无运动阻滞，1分为不可抬腿但可屈膝；2分为不能屈膝但能动踝；3分为不能动踝但能动趾；4分为完全运动阻滞。运动阻滞起效时间（注药结束到抬下肢感觉无力的时间），最大运动阻滞程度（指病人能达到的最大Bromage评分值），最大运动阻滞时间（指达到最大运动阻滞的时间），运动恢复时间（病人运动完全恢复的时间）。

1.5不良反应评估：记录低血压（血压低于基础值的25%），心动过缓（心率≤50bpm），另外恶心、呕吐、寒颤、头痛、神经系统并发症等。

1.6新生儿评估：记录新生儿娩出后1min和5minApqar评分、出生体重。

1.7统计分析结果以均数±标准差（X±S）表示计量和计数资料分别采用方差分析和X2检验统计学处理，P<0.05为差异有显著性。

2结果

三组产妇年龄、身高、体重、ASA分级、SPO2、输液量、手术时间均差异无显著性（P>0.05）。新生儿体重和1min和5minApqar评分差异无显著性（P>0.05）。

2.1A、B组在感觉阻滞各项比较差异均无显著性（P>0.05），A、B组感觉阻滞起效时间和到达最高平面时间均长于C组（P<0.05），恢复时间显著短于C组（P＜0.05）。3组所感觉阻滞最高平面和最大维持时间差异无显著性（P>0.05），见表1。

2.2A、B组运动阻滞起效时间慢于C组（P<0.05），术后运动恢复时间快于C组（P<0.05），3组的最大阻滞程度和最大运动阻滞时间差异无显著性（P>0.05），见表2。

2.33组不良反应差异无显著性（P>0.05），见表3。

表1感觉阻滞结果（X±S）

组别起效时间(S)最高平面(中位数)最高平面(min)最大维持时间(min)恢复时间(h)

A58.5±35.8T6(7-3)10.6±2.816.9±7.853.4±11.4

B54.2±22.6T6(8-4)9.9±2.617.6±7.258.3±15.3

C30.6±15.3*T6(6-5)7.8±2.517.8±6.671.5±19.1*

注:与A组相比*P<0.05

表2运动阻滞效果（X±S）

组别运动阻滞起效时间(S)最大运动阻滞程度评分最大运动阻滞时间(min)运动恢复时间(h)

A252±1132.4±0.613.9±5.62.04±0.83

B231±1082.5±0.712.8±4.72.27±0.5

C146±85*2.6±0.810.1±3.93.75±1.01*

注与A组比较*P<0.05

表3不良反应情况(例)

组别低血压心率缓慢恶心呕吐寒颤头痛

A(20)4321

B(20)4231

C(20)5420

3讨论

剖宫产手术从麻醉到胎儿娩出时间越短越好，尤其是急诊剖宫产要求麻醉起效快，肌松好，镇痛完全，用药量小，而硬膜外麻醉诱导慢，用药量大，易引起中毒反应，辅助用药机率增高。近年来，腰麻—硬膜外联合阻滞较普遍应用于剖宫产手术的麻醉（1）。该法发挥了脊麻所用药量小，潜伏期短，效果确切的优点，又可发挥连续硬膜外的灵活性，具有可用于术后镇痛的优点。

罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药，与布比卡因同属哌酮二甲代苯胺类药，具有相似的理化性质。但与布比卡因相比，罗哌卡因具有较小的心脏毒性，低浓度时具有感觉和运动神经分离阻滞的特点。盐酸罗哌卡因是1994年瑞典研制开发，我国1998年进口该药，但价格较昂贵是其不足。

甲磺酸罗哌卡因是将盐酸罗哌卡因的盐酸根改为甲磺酸后，仅改变其理化性质，而未改变其药理作用的新型酰胺类局麻药。盐酸罗哌卡因推荐在250C条件下保存，当贮藏温度过低（40C以下）时在24小时内会出现析晶现象，从而影响其使用，而甲磺酸罗哌卡因在40C放置10天未出现析晶现象，其稳定性增加便于贮藏（2）。研究证实，0.894%甲磺酸罗哌卡因与0.75%的盐酸罗哌卡因是等摩尔浓度，二者在药效学及药代动力学等方面均相似（3）。按等比稀释后，本研究中0.596%甲磺酸罗哌卡因与0.5%盐酸罗哌卡因也是等摩尔浓度。MCKONALD等人（4）发现罗哌卡因和布比卡因在志愿者中的等效比为1.5～2:1，因而认为本研究采用的剂量具有可比性。本研究发现甲磺酸罗哌卡因用于腰—硬联合阻滞时，在感觉阻滞的起效、维持和恢复方面与盐酸罗哌卡因均相似，而两者的剂量大于布比卡因，但两者起效均略慢于布比卡因，最大阻滞平面、最大维持时间于布比卡因相同，感觉阻滞最高平面消退到T10的时间明显快于布比卡因；在运动阻滞方面，甲磺酸罗哌卡因与盐酸罗哌卡因相似，但均明显弱于布比卡因，表现在起效慢，阻滞时间短，但最大阻滞程度和最大运动阻滞时间相似，结果与朱宇麟等（5）在肾移植术中的应用研究结果相似，这有利于患者术后早期运动功能恢复。

腰麻常见的并发症低血压、心动过缓和恶心、呕吐等多与交感神经被阻滞有关，经麻醉前预充容量，加快输液，适时给予麻黄碱，严格控制麻醉平面在T5以下，可减少并发症的发生。本研究3组低血压、心动过缓和恶心呕吐的发生率相似。本研究出现术后头痛的几率较低，主要和使用的穿刺针较细，腰麻针针尖为笔尖式，减少了硬膜和蛛网膜损伤有关。3组均无神经系统不良反应。

综上所述，甲磺酸罗哌卡因腰麻-硬膜外联合阻滞行剖宫产术的效果与盐酸罗哌卡因相似，运动阻滞程度较布比卡因低，恢复较布比卡因快，是一种较理想的盐酸罗哌卡因的替代品。对产妇和胎儿安全有效，有利于患者术后早期运动功能恢复。

参考文献：

[1]庄心良主编，现代麻醉学，第3版，北京人民卫生出版社，2013.1314。

[2]XUJQ,ZHUB,YETH,etal.Clinjcalcomparisonoftheefficacyandsaftetyofepiduralropivacainemesylateandropivacainehydrochloride[J].ChinJClinpharmacolTher,2010.9(8):872-875.Chinese.

[3]李西宽，焦亚奇，刘俊,等。甲磺酸罗哌卡因局麻作用的实验研究。中国药理学通报，2009.20:236-237。

[4]MCDONALDSB,LIUSS,KOPACZDJ.Hyperbaricspinalropivacaine:Acomparisontobupivacaineinvolunteers[J].Anesthesiology,2008，90:971-977.

[5]朱宇麟.甲磺酸罗哌卡因用于腰麻-硬膜外联合麻醉在肾移植术中的应用研究。中国现代医学杂志，2011.23；3620-3623.