难以一期闭合的开放性骨折的护理环节质量控制体会

难以一期闭合的开放性骨折的护理环节质量控制体会

苏云萍

（福建省立金山医院手术室福建福州351100）

【摘要】目的：通过对骨科患者新鲜开放性骨折难以一期闭合伤口治疗过程的环节质量控制，探索开放性伤口患者的最佳护理方式。方法：回顾分析我院骨科2014年1月～2014年12月收治并随访的28例四肢新鲜开放伤伴骨折患者，制定护理计划，研究解决方案，创面以VSD[1]（负压封闭引流技术，vacuumsealingdrainage）装置负压吸引引流，配合医师行创面管理，建立电子档案。结果：28例患者伤口经治疗均愈合，未发生感染。结论：对于骨科急性开放性骨折伤口，积极治疗，提高护理环节质量控制，是护理安全及促进创口愈合的重要保障。

【关键词】骨折；开放性伤口；护理；环节质量控制

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）02-0236-02

骨科常见的开放性创口常见四肢，其余部位较为少见，致伤原因多为高能量外伤，如车祸、机器绞伤、高处坠落等，此类创伤的伤口常伴有四肢长管状骨的骨折及软组织缺损，甚至肌腱、神经、血管的损伤，创面常常不能一期闭合，需要一期行创面清创，VSD负压吸引，控制感染及促进创面肉芽组织生长后，才能行二期的创面植皮或皮瓣转移手术覆盖创面，达到创面愈合。本文就此类创伤的护理环节质量控制实践，现报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料

本组28例患者，其中男性20例，女性8例，年龄在22～61岁，平均38.8岁。上肢开放骨折6例，下肢22例。致伤原因：车祸伤20例，机器绞伤8例。根据伤口开放性Gustilo分类，均为Ⅲ类；并发高血压病4例，并发糖尿病2例，慢性肺部疾病1例，心脑血管疾病2例。

1.2护理方法

1.2.1建立患者的电子档案记录的内容有姓名，床号，住院ID号，入院时间，入院诊断，术中诊断，简要病史，手术方式，创面大小及变化、转归，既往病史，以及其他可能对创面愈合起干扰作用的因素。

1.2.2术前护理多毛部位术前备皮，如因创面出血无法打开，也应在麻醉后扎止血带后去除毛发；在患者回病房前准备好中心吸引。评估患者营养情况，做好心理护理。

1.2.3医师的医疗指导请该患者的医疗团队对创伤的治疗方案提出预判，创面最可能出现的不良情况，如伴有神经、血管损伤，在护理时需要注意的问题，一起探讨创面的处理方法及功能锻炼的强度和方式。

1.2.4伤口治疗环节质控此类创面的主要治疗特点是VSD负压吸引，管床护士要观察VSD的负压吸引情况，保障持续有效的负压吸引，避免吸引压力过大或过小，均不利于创口愈合，及时更换引流瓶，引流期间应严格交接班，防止管道脱落，防止管道折叠，受压，注意观察并记录引流的色泽、性状及量，如遇有持续新鲜血液应报告主管医师。对VSD的材料要注意观察，并记录是否凹陷，如无凹陷，或薄膜下出现气体或渗出物聚集，则提示负压失效，应同时医生及时更换。护士长或上级护士根据患者情况及创面治疗效果，及时调整治疗方案并行技术指导。

1.2.5患者全身状态的观察密切观察并记录患者的体温、脉搏情况，饮食情况，鼓励多次高蛋白、高能量食物，多吃新鲜蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅，遇到体质差，食欲不佳者可静脉补充维生素、氨基酸等营养液支持治疗，以利于创口愈合，体力恢复。

2.结果

接受护理环节质量控制的28例患者，1例未经植皮创面直接愈合，8例患者经7～10天封闭引流，创面肉芽平坦、新鲜，毛细血管丰富，创面无水肿，行植皮或直接缝合后愈合，19例患者经10～14天负压吸引，创面新鲜，无感染，经行带蒂皮瓣转移覆盖后愈合。

3.讨论

骨科四肢开放伤在临床上较为常见，主要由直接暴力造成，目前学者多主张一期闭合创面，但常常由于患者原始损伤较重，在彻底清创后常伴有软组织缺损，无法一期闭合创面，但VSD负压吸引装置解决了创面的覆盖问题，结合精心的护理环节质量控制，防止并发症的发生，促进创面愈合。

3.1术前护理的重要性

开放创伤的患者，对疼痛的恐惧、对预后的不确定性等复杂的心理，在护理前有相应的预案，采取支持性心理护理，增强病人信心。对该类患者在安排病房时应采取必要的隔离，不与已明确有感染的病人接触，甚至安排在同一病房，避免交叉感染，尽可能给予患者一个温馨舒适的环境。足够的营养和热量对创面的愈合起到至关重要的作用，应鼓励患者多进食，同时评估患者的营养状态，必要时静脉补充。多毛部位及时备皮，以利于半透性贴膜与皮肤紧密粘合，防止负压漏气，并可防止毛孔内细菌繁殖引起感染。

3.2护理环节质量控制

提高开放伤的护理质量，要求护士长对护士严格督查，时刻提醒护士做好本职工作。护士能够自觉到患者病房了解患者的身体状态、情绪情况，发现异常情况，如能解决及时采取措施，如不能自行解决，及时向护士长汇报，认真阅读交班报告，对创伤术后的患者，准确的记录体温、血压、引流情况、VSD负压装置的有效性，对患者可能出现的异常情况有所预判。与医生积极沟通，医护患密切协作与配合，医生主导，护士具体执行并观察、记录，患者配合治疗，形成良好的关系链，对患者伤口愈合起积极推动作用。[2]

3.3VSD创面的管理

首先要保障有效的负压吸引，标志是接通负压后液体、气体迅速引出，聚乙烯乙醇水化海藻泡沫材料[1]迅速塌陷，注意将负压装置调整到0.02Mpa～0.06Mpa[3]，压力过大，会导致VSD材料与创面贴附过紧，空隙缩小，达不到毛细虹吸效果，压力过小，则达不到吸引效果。管床护士应在与医生沟通取得一致后，在术后前3天可稍调高吸引压力，以减少组织间隙液体积聚，有利于引流，3天后可稍调小负压压力，可刺激细胞及组织的生长，同时应记录何时调整压力，并记录压力大小，做好交接班。如需更换引流瓶，也应记录时间。每班的护士都应该记录引流液的色泽、性状及量，如发现引流液有异常，应配合医生积极行细菌培养，及时调整治疗措施。

3.4皮瓣转移后的护理

在充分的VSD吸引后，对较大创面无法直接缝合的，医生会采取带蒂皮瓣转移手术覆盖创面，管床护士要积极观察皮瓣的血供情况，皮瓣的颜色、周围肿胀情况，并做好记录。如皮瓣肿胀甚至出现水泡，多是静脉回流受阻导致，如皮瓣出现苍白，不充血，多是动脉受阻所致，及时检查皮瓣蒂部是否受限压迫或扭转，及时报告医生并配合医生采取相应措施。骨科的该类创伤多伴有骨折，一般采取骨外固定器对骨折进行固定，在行伴皮瓣转移手术后，患者多在初次创伤后2周左右，此时应观察骨外固定器的针道是否出现针道的松动或感染，积极进行针道的消毒，同时对创口定期换药，避免创口敷料潮湿导致逆行感染。要指导患者采取正确的体位，不压迫创口，避免对皮瓣的牵拉，可适当将患肢抬高，利于静脉回流。要做好交接班，加强夜间巡逻，尽量避免患处受压影响皮瓣成活。鼓励患者进行适当的功能锻炼，逐渐将训练规律化，使患者转被动肢体功能断裂为主动，提高手术疗效。

【参考文献】

[1]裘华德.负压封闭引流技术[M].北京：人民卫生出版社，2003:29.

[2]李勤，袁静华，陆建芳.伤口床准备原则在Ⅲ、Ⅳ期压疮患者中的应用效果观察[J].护理学报，2010，17（12A）：37-39.

[3]张静，朱登萍，李婷等.应用负压封闭引流治疗大面积软组织缺损的护理[J].解放军护理杂志，2009，26（5B）：48-49.

[4]赵彩英.腹部带蒂皮瓣修复手部创面的护理[J].华西医学，2010，5（7）：67-68.