胃癌D2根治术中NO.14v淋巴结清扫的意义

胃癌D2根治术中NO.14v淋巴结清扫的意义

王朋张成武

（青海大学附属医院；青海西宁810000）

摘要：胃癌作为世界范围内最常见的消化道恶性肿瘤之一，其死亡率仍然较高。中国是胃癌高发区，每年新发病例数几乎占世界的一半。目前我国胃癌早诊率较低,住院患者中大部分为进展期胃癌，其中Ⅱ～Ⅲc期病例约占绝大多数。胃癌手术中淋巴结清扫范围是难点，目前世界公认的淋巴结清扫方式为D2淋巴结清扫术，然而是否在D2根治术中清扫NO.14v淋巴结即肠系膜上静脉淋巴结国内仍无定论，因此有必要就此行相关研究。

关键词：胃癌；肠系膜上静脉淋巴结转移；D2根治术。

1.关于NO.14v淋巴结的相关研究。胃窦区有3条主要的回流途径，分别为从No.3淋巴结或No.5～No.8a淋巴结、从No.6～No.8a淋巴结以及从No.6～No.14v淋巴结，以上3条淋巴结通路最终汇入胸导管；严格意义上讲，No.14v淋巴结是一个沿肠系膜上静脉走形的淋巴结群，在下1/3胃中分为2群，中间1/3胃分为3群;幽门下的部分淋巴结可以直接回流至此;可以看出No.14v淋巴结恰好位于上诉淋巴结回流途径的中心;因此，中下部胃癌的肿瘤细胞容易经No.6淋巴结转移至No.14v淋巴结[1-4]。2014版《日本胃癌治疗指南》与之前相同都将No.14v淋巴结排除于标准胃癌根治术淋巴结清扫范围之外；然而，该指南指出D2（+14v淋巴结清扫）可能会使NO.6淋巴结转移可疑阳性患者获益[5]。

2.NO.14v淋巴结转移情况。关于NO.14v淋巴结转移率以及转移患者长期生存率情况，我国的研究结果与韩日、欧美大不相同。韩国的一项大样本研究[6]显示中下1/3胃癌患者NO.14v淋巴结率为5%。An等[7]的研究显示NO.14v淋巴结转移率为6.6%，并且指出是否应该把NO.14v淋巴结排除于常规淋巴结清扫范围内还需慎重考虑。梁月祥等[1]的研究显示NO.14v组淋巴结转移率高达16.1%；NO.14v转移组和NO.14v未转移组3年生存率分别为34.0%和67.0%,差异有统计学意义(p<0.001)。杨佳华等[8]的研究显示，No.14v淋巴结转移率为20.87%(24/115)；转移阴性与阳性的病人3年存活率分别为73.67%和37.5%,两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。另外，据徐克锋等[9]报道，对常规染色检测未出现转移的No.14v淋巴结进行端粒酶活性检测，可以提高淋巴结的检出率。从上诉研究可以看出，与国外相比我国No.14v淋巴结转移阳性率相对较高，这可能与我国胃癌患者中进展期甚至晚期患者比例较高及相关研究样本量相对较小有关，鉴于此有必要在全国范围内进行No.14v淋巴结的研究，以便指导我国胃癌的治疗。

3.NO.14v淋巴结的相关研究进展。尽管对癌症淋巴结转移的研究已经有一个世纪，但是癌细胞如何进入并在淋巴系统中增殖仍然无法得出令人满意的结论，因此仅仅对NO.14v淋巴结进行微观研究显得意义不大。从宏观上讲，远端胃癌、病期较晚者NO.14v淋巴结转移率相对较高，但是影响NO.14v淋巴结转移的因素还需进一步研究。目前临床上术前判断胃癌淋巴结转移的方法大体上是CT、MRI、EUS、PET-CT等，但是都不能精确地判断胃癌淋巴结转移情况。

3.1NO.14v淋巴结转移与肿瘤位置的关系。NO.14v淋巴结转移率与肿瘤的位置是否有关系国内外意见并不一致。季良[4]等的研究显示NO.14v淋巴结转移率高达13.98%，并且都发生于胃下部，统计学分析发现胃癌14v组淋巴结转移与病灶位置有关（(P＜0.05)）。焦旭光[10]等的研究显示33例NO.14v淋巴结转移患者中位于胃下部者为18例，但是多因素分析显示无统计学意义（(P>0.05）。张明星[11]等的研究显示14v组淋巴结转移阳性率15.12%;胃窦部癌转移阳性率高于胃底及胃体部癌(P＜0.05),差异具有统计学意义。在Eom[6]等的研究中将入组病例分为NO.14v组淋巴结清扫组（NO.14v+）与NO.14v组淋巴结非清扫组（NO.14v-），虽然两组淋巴结阳性率无明显差异，但是两组在肿瘤位置方面存在明显差异。总的来说，远端胃癌发生NO.14v组淋巴结转移的几率较其他位置高。

3.2NO.14v淋巴结转移与TNM分期的关系。吴刚[12]的研究显示，pT3及pT4患者NO.14v组淋巴结转移率高于pT1及pT2患者（P＜0.05）。张明星[12]等的研究也指出pT4者NO.14v组淋巴结转移率高于pT3、pT2（P＜0.05）。梁月祥[1]的研究同样指出NO.14v组淋巴结转移率与肿瘤浸润深度密切相关（P＜0.05）。黄庆兴等[3]的研究显示pT4以上患者较pT4以下者No.14v淋巴结的转移率明显增高，差异有统计学意义,他认为pN分期是影响NO.14v淋巴结转移的独立危险因素。季良[4]等的研究也指出：单因素回归分析发现，胃癌No.14v淋巴结转移与pN分期相关；多因素回归分析发现，影响胃癌No.14v淋巴结转移的独立危险因素中pN3为其中之一(P＜0.05)。焦旭光等[10]认为，pN2、pN3较其他N分期病例更倾向于发生NO.14v组淋巴结转移（P<0.05）,并指出pN分期影响NO.14v组淋巴结转移的危险程度较高。国内外多位学者[7、10、11]证实M分期可能影响NO.14v淋巴结转移，这可能与晚期胃癌患者癌细胞侵袭程度较高有关。总的来说TNM分期越晚NO.14v组淋巴结转移发生的可能性越高，因此对于可切除的进展期远端胃癌建议行NO.14v组淋巴结清扫。

3.3影响NO.14v淋巴结转移的其他因素。世界胃肠杂志中的一篇文章指出当肿瘤直径大于3cm时淋巴结转移率显著升高[13]。张明星等[11]的研究指出肿瘤直径大于3cm时NO.14v淋巴结转移率明显增高。季良等[4]的研究显示：单因素回归分析发现，胃癌NO.14v淋巴结转移率与肿瘤Borrmann分型有关(P＜0．05)；多因素回归分析发现，Borrmann分型Ⅲ～Ⅳ型为影响胃癌14v组淋巴结转移的独立危险因素(P＜0．05)。Masuda[15]的研究建议把NO.6淋巴结作为NO.14v组淋巴结的前哨淋巴结，在预测NO.14v组淋巴结转移的假阴性率为1.9%。张楠[15]的研究指出当NO.6淋巴结发生转移时NO.14v组淋巴结率明显增高，因此对于术中NO.6淋巴结转移的病例NO.14v组淋巴结要加以重视。

综上所诉，肿瘤的TNM分期、直径大小、Borrmann分型、NO.6淋巴结情况可能影响NO.14v组淋巴结的转移。就目前的观点来看，NO.14v组淋巴结转移患者预后相对较差，总体生存率偏低，虽然NO.14v组淋巴结可能会使部分胃癌患者受益，但是还需相关研究证实，因此有必要在国内对NO.14v组淋巴结进行多中心对照研究，并制定出我国清扫NO.14v组淋巴结的相关标准。

［1］梁月祥，梁寒，丁学伟，等．进展期胃癌D2根治术中第14v组淋巴结清扫的意义［J］．中华胃肠外科杂志，2013，16(7)∶632－636．

[2]JapaneseGastricCancerAssociation.Japaneseclassificationofgastriccarcinoma.2ndEnglished.GastricCancer1998;1:10-24.

［3］黄庆兴，曹爱红，董剑宏，等．胃下部癌清除No.14v淋巴结的意义［J］．肿瘤研究与临床，2014，26(1)∶56－57．

[4]季良,屈陈江.胃癌14v组淋巴结转移的危险因素及转移对患者预后的影响分析[J].实用癌症杂志,2015(3):395-397.

[5]JapaneseGastric．JapaneseGastricCancerAssociationGastricCancer(2016).doi:10.1007/s10120-016-0622-4.

[6]EomBW，JooJ，KimYW，etal．Improvedsurvivalafteraddingdissectionofthesuperiormesentericveinlymphnode(14v)tostandardD2gastrectomyforadvanceddistalgastriccancer［J］．Surgery，2014，155(3)∶408－416．

[7]AnJY，PakKH，InabaK，etal．Ｒelevanceoflymphnodemetastasisalongthesuperiormesentericveiningastriccancer［J］．BrJSurg，2011，98(5)∶667－672．

[8]杨佳华,陈磊,董平,等.清扫No.14v淋巴结对进展期胃下部癌临床意义研究[J].中国实用外科杂志,2013(10):874-877.

[9]徐克锋,周岩冰,李宇,等.胃下部癌No.14v淋巴结转移及微转移研究[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(2):125-127.

[10]焦旭光，梁寒，邓靖宇，等．进展期胃癌第14v组淋巴结转移的危险因素分析［J］．中华消化外科杂志，2014，13(1)∶30－33．

[11]张明星,刘凯,王福刚,等.14v组淋巴结转移与进展期胃癌患者临床病理特征的关系[J].山东医药,2015(10):61-63.

[12]吴刚.胃窦癌根治术中清扫No.14v组淋巴结的意义[J].中华实用诊断与治疗杂志,2014,28(9):864-865.

[13]Ying-Ying,Bao-Jun,Huang,etal.Riskfactorsforlymphnodemetastasisandevaluationofreasonablesurgeryforearlygastriccancer[J].WorldJournalofGastroenterology,2007,13(38):5133-8.

[14]MasudaTA，SakaguchiY，TohY，etal．Clinicalcharacteristicsofgastriccancerwithmetastasistothelymphnodealongthesuperiormesentericvein(14v)［J］．DigSurg，2008，25(5)∶351－358．

[15]张楠.进展期远端胃癌14V淋巴结转移相关性分析[D].中国人民解放军医学院,2014.