老年人心力衰竭的临床特征及治疗对策

老年人心力衰竭的临床特征及治疗对策

李智华(黑龙江省塔河县医院黑龙江塔河165200

老年人随增龄心血管系统及其它系统在形态与功能上均发生一系列变化，即所谓“生理性老化”。同时老年人又常有多系统、多器官疾病并存，机体内环境稳定性发生变化。抗病能力，各器官的储备功能均显著下降。因此，老年人不仅易患心力衰竭，且临床表现错综复杂，治疗矛盾多，疗效差，还易发生药物间相互影响，给老年人的心力衰竭的处理带来困难。

1老年人心血管系统生理特征

1.1心肌收缩力下降，心输出量减少；

1.2心脏储备功能下降，左室顺应性减退，外周血管阻力增加。

2临床特征

2.1病因①多病因性：老年人往往同时患有几种疾病，常见的有冠心病、肺心病、高血压性心脏病、糖尿病、退行性心脏瓣膜病、贫血性心脏病等。以其中一种为主要原因，其他参与并加重心力衰竭，使病情复杂化；②医源性心力衰竭发生率高。老年人心脏储备能力下降，因快速大量输液，摄取钠盐过量等因素可突然发生心力衰竭。

2.2诱因老年人急性心力衰竭的诱发以呼吸道感染（尤其是肺炎），急性心肌缺血最为常见。其次为心律失常，如快速心房纤颤，阵发性室上性心动过速等。其他诱因包括等用剂量的普萘洛尔、肾上腺皮质激素、肺梗死、肾功能衰竭、劳累、情绪激动、饱餐等。

2.3症状及体征①老年人心力衰竭的症状多不典型，部分患者已处于中度心力衰竭可完全无症状，一旦受到某种因素诱发，即可发生重度左心衰竭，危及生命。老年人发生急性左心衰竭时，由于心输出量下降，造成脑供血不足，多出现脑缺血症状。②老年人常有多种疾病并存，互相影响，掩盖或加重心脏病的症状及体征，导致诊断困难。。老年人急性心肌缺血或急性心肌梗死时可无胸痛，合并心力衰竭时对心力衰竭的病因诊断困难。心力衰竭时肺部体征不典型者多，常合并肺部感染，两者鉴别较难。以下情况支持左心衰竭为主：咳嗽及呼吸困难突然出现或加重；夜间阵发性呼吸困难；呼吸困难加重时肺部湿性罗音异常增多，且随体位而变化；应用血管扩张剂或利尿剂后症状迅速缓解。③评价老年人心力衰竭程度比较困难，需结合病史、体征、辅助检查资料等综合判断。④老年人心力衰竭时易合并其他器官功能障碍，如肾功能障碍，代谢性酸中毒，脑供血不足，低氧血症，电解质紊乱，心律失常等。

3治疗对策

3.1去除致病因素

如控制肺部感染、降低心脏负荷，心善心肌缺血，尿毒症患者进行诱析治疗等。

3.2老年人慢性充血性心力衰竭用药注意事项

3.2.1血管扩张剂老年人多有脑动脉、肾动脉粥样硬化，应用血管扩张剂的过程中需密切监测血压，勿使血压骤然下降，以免重要器官血液灌注不足。开始剂量宜小（可从常用剂量的1/3或1/2开始），并逐渐加至治疗量。

3.2.2利尿剂老年人慢性充血性心力衰竭在血管扩张剂基础上伍用利尿剂，常用噻嗪类利尿剂或速尿，酌情伍用保钾利尿剂。老年人因肾功能减退，血容量减少，应避免突然过度利尿导致低血钾，血容量突然减少致血液浓缩发生血栓、心肌梗死、体位性低血压等不良后果。老年人排钾功能减退，应用保钾利尿剂时应监测血钾变化。

3.2.3洋地黄制剂老年人肾小球滤过率随增龄而下降，口服常规剂量的地高辛时，血浆半衰期明显延长，血药浓度升高，故老年人剂量应相应减少，口服地高辛一般每天只需0.125mg或更少。洋地黄中毒较常见，最常见的毒性反应是胃肠道症状和室性心律失常，也易出现神经系统症状。老年人心力衰竭者常同时患有多种疾病，同时服用几种药物，应注意药物间的相互作用。老年人在缺氧、甲状腺功能低下、体弱消瘦、低血钾情况下，即使血清地高辛浓度正常（0.5～2.0ng/ml）也可发生洋地黄中毒。故老年人应用洋地黄应倍加小心，避免过量中毒。

3.2.4ACE抑制剂老年人心力衰竭患者可选用小剂量ACE抑制剂治疗。但应注意：①治疗过程中密切监测血压，以免血压过低影响重要组织器官血液灌注；②应用中监测肾功能，如血肌酐、肌酐清除率、尿素氮、血清钾水平。重度肾功能硬化者。慎用ACE抑制剂，防止肾功能进一步减退；③避免同时合用ACE抑制剂和保钾利尿剂。若必须同时应用，则应注意监测电解质变化，避免发生高钾血症。

3.2.5β受体阻滞剂老年人心肌梗死后慢性心功能障碍患者可应用心脏选择性β受体阻滞剂，但应从小剂量开始。阿替洛尔3.125mg或美托洛尔6.25mg，以每日1～2次为宜，逐渐增加剂量。定期检查心电图，注意有无心脏传导障碍，心率不低于60次/分为宜。合并有喘息性支气管、重度肺气肿、心脏传导障碍及重度心力衰竭患者应慎用或不用β受体阻滞剂。原则上β受体阻滞剂不同维拉帕米合用。

3.2.6镇静剂为消除患者精神紧张、恐惧、忧虚等，应给予小剂量安定类制剂。老年人应禁用巴比妥类，以免发生定向及精神障碍。急性左心衰竭时应用吗啡应减少剂量（3～5mg/次，皮下注射），避免抑制呼吸，发生呼吸衰竭。