粘膜下阑尾切除术

粘膜下阑尾切除术

李文录

阑尾切除术是外科最普遍的手术之一，一般外科医生都能掌握。但在某些情况下，手术时常常发生困难，如反复发炎而产生严重的粘连的阑尾；因手术时期选择不当，阑尾与周围组织粘连成一浸润块，特别是和盲肠粘着分离困难的阑尾；以及盲肠后位的阑尾。我们遇见这类情况时，采用粘膜下阑尾切除，感到方法简便，效果良好。

粘膜下阑尾切除术，像粘膜下胆囊切除一样，是将整个阑尾粘膜剥出，而阑尾的浆肌层则留下不切除。

1手术方法

1.1进入腹腔，找到阑尾基底部后，在阑尾基底距盲肠一厘米处横行切开阑尾浆肌层，直达粘膜，但不切开粘膜。然后用一蚊式弯止血钳紧贴阑尾粘膜，将浆肌层与阑尾粘膜分开一圈。用一弯止血钳的一叶穿过该处阑尾粘膜后面，再把两叶合拢，夹住其远端。近端（靠近盲肠部）另夹一把蚊式弯钳，切断阑尾粘膜。其近端（残端）用丝线做一荷包缝合。

1.2做一荷包缝合后，阑尾残段不作结扎（这样便于在炎症水肿的盲肠处将阑尾残端翻进盲肠内，又可避免阑尾残端术后发生死腔残留脓肿）。然后将夹着阑尾残端的蚊式钳放开，改为竖夹，将阑尾残端推入盲肠内，最后后扎紧荷包缝合。有时阑尾基底盲肠水肿严重，不能作荷包缝合时，也可作“8”行缝合，将阑尾残端翻入盲肠内。不必担心阑尾残端未作一般阑尾手术时的结扎和放开横夹蚊式钳改为竖夹时盲肠内容从阑尾残端漏出。因为横行钳夹后，肠壁一般都很好闭合，竖夹时如能做到轻轻夹住，并一次将残端推入盲肠，盲肠内容物就不至于溢出，否则就有溢出的可能。

1.3提起夹住阑尾粘膜远端的弯止血钳，将阑尾粘膜拉直，用一弯蚊式钳或尖头弯止血钳贴着阑尾粘膜进行轻柔，环转的分离，将阑尾粘膜从浆肌层下分离。分离时应一面分一面轻轻拉出粘膜，同时用吸引器头对着分离处吸出渗血和一旦分破粘膜而流出的脓液，一直将整条阑尾粘膜剥出。这一操作很容易，即使阑尾炎症严重，组织脆弱，只要分离的钳子紧贴阑尾粘膜，就很容易地剥出。

1.4待整个阑尾粘膜剥出后，阑尾浆肌层即呈一套筒。里面有少许血液渗出，可用吸引器将其吸净。这种出血很快自行停止，无需特殊止血。阑尾浆肌层套筒开口不做缝合和其他处理。

1.5吸净术野渗血和渗液后（不要冲洗）缝合腹壁。术后按常规阑尾切除术处理。

2讨论

阑尾切除时，遇到粘连紧密或隐埋在盲肠后面的阑尾，手术常常感到很困难，有的需要扩大切口，有的（盲肠后面的阑尾）还需要切开盲肠侧腹膜，这样手术创面大，渗血也多，止血困难，术后合并症也较多。一些经验不足的外科医生处理这一类阑尾时往往感到为难。有的因粘连成团，勉强分离又怕损伤附近肠道而停止手术，需待数月后行二次手术，这不仅增加了病人的危险和痛苦，而且也造成药物和经济的浪费。粘膜下阑尾切除就可避免这些问题。我们体会，此法有以下优点：（1）操作简单；（2）损伤小，不需扩大手术切口或切开盲肠侧腹膜；（3）手术后并发症少；（4）术后恢复和一般单纯阑尾切除后一样。

从1985年开始，我们应用粘膜下切除粘连严重，盲肠后位的阑尾共40余例，大家都感到方法简单，效果良好，至今未发

现任何并发症。

粘膜下阑尾切除术的主要的适应症是：粘连阑尾，炎症与周围组织粘连成团的阑尾炎，盲肠后位阑尾炎以及阑尾系膜过短而阑尾尖端又与回肠下后腹膜有粘着，一般需行逆行切除的阑尾。

粘膜下阑尾切除术，有的医生可能会提出以下疑问。

①留下的阑尾浆肌层套筒，未作特殊处理，术后是否会引起出血？

这个问题，在我们的病例中还没有发生。这是因为粘膜下血管都是一些末梢血管，出血都是属于一般渗血，能很快自行停止。再加上又有炎症，血管有的已经为血栓所堵塞，所以术后不致发生出血。

②阑尾浆肌层套筒内或局部腹腔会不会形成脓肿？

因为主要的病灶阑尾粘膜已取出，脓液和渗液也已在术中

吸出，即使再产生少许脓液，由于阑尾浆肌层套筒开口未缝合，也能向外流出而被腹膜吸收。在我们的病例中，没有发生残留脓肿。

有时阑尾较长，粘膜不能完全剥出，但也有个别病例的阑尾过长或牵拉粘膜时用力过大，尖端粘膜断裂而残留阑尾尖端部。如遇到这种情况，原则上应尽量将残留粘膜取出，但在实在不能取尽的情况下，残留部分粘膜。在我们的病例中，曾有2例尖端部粘膜未能取净，术后也没有发生不良情况。

③如阑尾为远端梗阻和积脓并且远端增粗，能否将整个粘膜剥出？

这类病例，可在分到增粗部位时，将阑尾粘膜穿一孔，用吸引器将脓液和粪石吸出。然后再将粘膜剥出。一般将阑尾腔内吸空后，剥离粘膜就比较容易，而且都能把粘膜取净。