老年患者的麻醉体会

老年患者的麻醉体会

李鹏

李鹏（黑龙江省戒毒劳动教养管理所150068）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)01-0200-02

【关键词】老年患者麻醉

随着人类社会的发展，随着生活水平和医疗水平的不断提高，老年患者占整个外科手术患者的比例随之日益增加，老年患者由于全身生理功能降低，对麻醉和手术的耐受力较差，合并其他疾病的发生率高，老年外科患者常患多种疾病，如高血压病、冠心病、慢性呼吸道疾病、糖尿病等。据统计，老年患者患有4种以上疾病约占78%，有6种以上疾病约占38%，有8种以上疾病占8%。这些疾病对老年人已经减退的各脏器功能有广泛或(和)严重影响，增加麻醉和手术的风险。

1临床资料

1.1一般资料我科2008年1月～2010年1月对120例68岁以上老年患者实施麻醉，男80例，女40例；年龄68～89岁。术前用药。冠心病33例，高血压心脏病40例，慢支肺气肿18例，肺心病14例，糖尿病15例。采用全麻组60例，区域麻醉组60例。

1.2麻醉方法老年人对镇静、镇痛、催眠药的反应性增加，易致意识丧失和呼吸抑制，应减量谨慎使用，一般用咪达唑仑3～5mg肌注，少用巴比妥类药物。对麻醉性镇痛药(哌替啶，吗啡)的耐受性降低，用药剂量约比年轻人减少l/3～1/2。老年人迷走神经张力明显加强，麻醉前给予阿托品有利于麻醉实施和调整心率。

1.2.1全身麻醉目前国内全身麻醉应用日益增加，对老年人全身情况较差，心肺功能受损，并存症复杂，普遍采用全身麻醉。①麻醉诱导老年患者静脉麻醉药的用量明显减少，合用咪达唑仑、氯胺酮或阿片类药物，丙泊酚用量明显减少至0.5～1mg/kg。即使减少丙泊酚用量，仍然出现低血压。由于个体差异大，静脉用药很难准确掌握，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量。气管插管刺激可以抵消这种低血压，但应用喉罩由于刺激小，血压回升并不明显。因此，麻醉诱导力求平稳，减轻气管插管时的心血管应激反应，同时防止麻醉药物用量过大导致的循环抑制和缺氧。②肌肉松弛剂对于那些需要肝肾清除的肌松药肌肉松弛时间明显延长，因为血浆清除率随年龄增加而明显降低。越来越多的证据表明，应用长效肌松药后患者苏醒时间延长，术后肺部并发症的发生率增高(如肺不张和肺炎)，此外脱机的时间也延长。另有研究表明，相当一部分患者在手术室内经肌松逆转后符合严格的拔管条件，但转到麻醉恢复室后病情恶化。单次注射插管剂量的中效肌松药(阿曲库铵、罗库溴铵或维库溴铵)后2h，有10%的患者四个成串刺激(TOF)比值小于0.7，37%的患者TOFEL值小于0.9。因此有人建议需要术后及时拔管的老年患者应选用中短效肌松药。③麻醉维持：麻醉维持要求各生命体征处于生理或接近生理状态，注意维护重要器官的功能，麻醉深度要适应手术操作。BIS值维持在50～60水平，而不要低于45。老年患者使用强效吸人性麻醉剂应采用较低的MAC，并用B受体阻滞剂控制血压，不建议采用较高的MAC值吸入麻醉剂。

1.2.2区域麻醉：局麻和神经(丛、干)阻滞局麻和神经(干、丛)阻滞的最大优点为对老年患者生理功能干扰较少，意识保持清醒，术后恢复快。但应采用最低有效浓度，剂量应比年轻人减少。蛛网膜下腔阻滞(腰麻、脊麻):老年人对腰麻敏感性增加，麻醉作用起效快和作用维持时间延长为特点，用药剂量减少1/2～1/3，如丁哌卡H5mg行肛门、会阴手术，7.5mg可行下肢手术，均可获满意的麻醉效果。近年来采用连续腰麻，由于小剂量分次给药，提高了麻醉的安全性。区域麻醉复合全身麻醉硬膜外麻醉复合全身麻醉，可明显降低吸人麻醉药物的最低肺泡有效浓度(MAC)。只需吸入较低浓度的吸人麻醉药以使患者耐受气管插管，并要防止术中知晓。由于吸入麻醉药物浓度低，术毕苏醒迅速，如采用纯全身麻醉一样浓度的吸人麻醉药，则会使苏醒延迟。区域麻醉与全身麻醉的比较一般认为区域阻滞麻醉可阻滞手术相关的应激反应，降低中枢神经系统敏感性，减少术后阿片类镇痛药的用量，并可能改善术后肺、心脏和胃肠道功能的恢复，降低术后认知功能的影响。但是，经过一些严格的对照研究结果表明，以上优点仅仅是理论上的，并没有改善老年患者的发病率和死亡率。典型的临床实践的研究结果认为区域麻醉仍有一定的优点。

并发症：术中并发症血压下降超过基础值30%以上者，全麻组有18例，区域麻醉组有14例。心率减慢至55次/分以下者全麻组有5例，区域麻醉组有6例，心律失常在全麻组有2例。

2讨论

老年人神经系统呈退行性改变，储备功能降低。在增龄变老的过程中，老年人常可表现出某些神经功能不全。例如，短程记忆能力降低，视、听、嗅等方面反应减弱，计算和快速理解能力逐渐下降，反应时间延长，迅速回忆信息的能力降低。最近的研究认为，在健康的老年人甚至在80岁以后长程记忆、信息储备、理解能力仍可保持良好。

大多数围术期心肌梗死发生在手术当天或术后的第一天，有人拟将围术期心肌梗死分为两型，早期型和延迟型。早期组可能的机制是术后高凝状态和炎症反应导致“易碎的凝块”形成，而延迟组更有可能由氧供和氧耗不平衡，缺血时间延长所致。因此有人建议：①在整个围术期应用β-受体阻滞剂将心率控制在60次/分左右；②术后严格控制心肌氧供和氧需平衡；③高危患者监测心肌肌钙蛋白水平，一旦发现异常立即采取积极干预措施。

为减少老年病人麻醉并发症及死亡率应做到下面几点：①合理的选择麻醉方法，考虑麻醉医生和技能；②术前做好充分的准备；③正确的处理麻醉，严格掌握用药量，以避免术后并发症；④加强术中术后监测，好能及时的发现病情的变化，及时处理以确保病人安全。

参考文献

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