呼吸衰竭患者应用呼吸机脱机困难的护理

呼吸衰竭患者应用呼吸机脱机困难的护理

刘萍

刘萍（锦州市中心医院ICU病房121000）

【摘要】探讨各种原因合并呼吸衰竭依赖呼吸机病人的脱机护理。通过对不同病因引起呼吸衰竭病人1O例，经口气管插管，接受机械通气治疗，采取改变呼吸机模式、调节呼吸机参数、间断脱机、心理支持、监测生命体征、营养支持等护理，准确把握好脱机的时间和体位，加强对病人的身体和心理支持、预防感染等，有助于呼吸机依赖病人成功脱机。

【关键词】呼吸机依赖脱机护理

【中图分类号】R563.8【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）48-0225-02

许多ICU患者特别是老年人由于各种原因并发呼吸功能衰竭而需使用呼吸机辅助呼吸维持生命，以度过疾病的危重期。临床护理发现，短时间使用呼吸机辅助呼吸的病人，呼吸功能很快恢复并停机，但长时间使用吸呼机的病人，一般为二周以上者就会对呼吸机产生较强的依赖性，需要一个逐步撤机的过程。除了把握好停机的原则，更要做好病人的思想工作，取得病人的配合，循序渐近，才能取得满意的效果。长时间依靠呼吸机支持呼吸的病人，会使呼吸肌力下降，停机时患者心理上和生理难以忍受，认为脱离呼吸机后会引起呼吸困难，情绪紧张。因此，需要对病人进行耐心细致的解释，向其阐述运用呼吸机的目的只是帮助患者渡过危险期，现在病情已基本稳定，只要配合治疗就能撤机。

1临床资料和方法

1.1观察对象

在本组观察的10例患者中，其中男6例，女4例，年龄55～80岁，其中心力衰竭1例，重症胰腺炎2例，重度颅脑损伤4例，有机磷中毒2例，肺原性心脏病1例。引起呼吸衰竭病因为：①呼吸道病变包括气管异物、痰液堵塞；②应用麻醉药、镇静药、安眠药及止痛药等；③肺组织病变如感染或肺水肿；④中枢神经疾病如颅脑感染、脑外伤。应用呼吸机治疗病人临床表现为呼吸困难，呼吸频率加快、幅度变浅，常出现紫绀，严重时出现节律的改变，甚至端坐呼吸。动脉血氧分压低于8kPa(60mmHg)或伴有动脉血二氧化碳分压高于6.65kPa（50mmHg）。

1.2方法

最好脱机时间为上午8～10h，下午3-6h。此时病人体力、精力旺盛，耐受力强。采用的体位多为坐位或半卧位，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率12次/分，待病情稳定，考虑脱机时，先逐步改变呼吸模式，从原来的同步间歇指令通气加压力支持通气，逐步降低辅助呼吸容量和频率，过度模式为SIMV4次/分，PSV小于5cmH20(1cmH2O=0.098kPa)。适应24h开始逐渐脱机。开始时每日停用2～3次，每次30min左右，以后逐渐增加到每次停用1～2h。在停用期间病人如无异常，再逐渐增加停用时间，直到连续两个白天病人能自己呼吸，才考虑夜间脱机[1]。脱机后改用鼻导管气管插管内吸氧，氧浓度为30%～40%，可根据血氧饱和度和病人的具体情况调节氧浓度。一般血氧饱和度维持在92%以上，心率小于100次/分，呼吸稳定在16-25次/分，脱机时间可逐渐延长。

1.3观察指标

1.3.1脱机指征：长时间依靠呼吸机支持呼吸的病人呼吸肌力下降，与疾病的轻重和呼吸机使用天数呈正比。脱机的临床指征：①原发病已基本控制，病情稳定；营养状态及肌力基本恢复[2]；②呼吸频率25—30次／分；通气量大于10L／分，潮气量大于5ml／kg，停机吸氧时吸入氧气分数(fractionofinspiredoxygen，FiO2)大于0.4时，PaCO250-60mmHg(6.67-8.0kPa)，PaO2大于60mmHg(8.0kPa)[3]③病人神志清晰或以已恢复到机械通气前较好状态，肺部感染控制；④自主呼吸增强，吸痰时暂时断开呼吸机，病人无明显的呼吸困难，降低机械通气量时病人能自主代偿[4]。

1.3.2监测生命体征：监测呼吸，脱机时给氧吸入4-5L／min，如病人安静，末梢红润，肢体温暖、无汗，胸廓起伏状态良好，两肺呼吸对称，呼吸平稳，可继续脱机。若病人出现呼吸频率明显增快或减少，呼吸变浅，胸式呼吸不明显，胸腹运动不协调，呼吸道分泌物大量潴留，心率较前明显增加，血压波动不稳，鼻翼煽动，出冷汗、紫绀，烦躁不安等，立即给予接上呼吸机辅助呼吸以避免呼吸肌群过度疲劳导致呼吸衰竭。监测心电图、血压、动脉血氧饱和度。如果PO2下降，及SaO2小于95﹪时，应立即行动脉血气分析，如果PO2小于60mmHg。PCO2大于45mmHg，及SaO2小于90﹪时，应重新使用呼吸机。并根据动脉血气来调整呼吸机参数。如果脱机前后半小时测动脉血气均正常且相差不大时，可继续停机。

1.3.3心理护理：由于患者长时间使用机器产生了依赖性，一旦停机心理、情绪上都会有波动需要对患者耐心解释，向其阐述运用呼吸机的目的及停机的重要性和必要性。停机时护士应守护在床旁，指导患者使用正确呼吸方法：①如果患者有自主呼吸可指导患者进行深而慢的呼吸；②当患者脱离呼吸机不敢呼吸时,将呼吸机接模拟肺,呼吸机的声音能使患者症状缓解；③患者呼吸浅促时可指导患者提起胸廓进行深而慢的呼吸。护士的鼓励和安慰，可以使其消除紧张、恐惧心理，积极配合治疗，争取早日脱机。

1.3.4营养支持：营养支持是病人能够脱机成功的基本条件[5]。长期使用呼吸机的病人全身情况较差，处于高代谢状态。脱机后呼吸肌无力病人将再度进入缺氧状态，造成脱机的失败。上呼吸机患者根据病情实行肠内或肠外营养，纠正负氮平衡。保证病人营养和热量供给。

2结果

运用上述的方法与10例病人共同配合脱机，4例病人在5天内成功脱机，3例病人在10天内脱机，3例病人脱机时间大于10天。其中2例痊愈后转入普通病房，1例死亡患者为80岁肺心病伴支气管哮喘病人，在脱机过程中出现呼吸困难，而重新接呼吸器辅助呼吸，最终死于呼吸衰竭。

3讨论

机械通气是急性呼吸衰竭的主要治疗手段，用于缓解低氧症和二氧化碳潴留，并发症发生率高，是导致死亡的主要因素。机械通气时间与通气后的并发症密切相关[6]。一旦发现有脱机失败征象，应立即恢复机械通气，确保病人安全。常见脱机失败原因有年龄大、疾病进展程度、呼吸肌疲劳、感染、营养和心理因素。具体临床指征：呼吸超过30～35次／分，心率超过120次／分，收缩压超过20mmHg，血氧饱和度低于90﹪。病人出现烦躁不安、出汗，动脉血气分析低氧血症或高碳酸血症，血pH低于7.25[7]。在实践操作中脱机指征和恢复通气指征并不适合所有病人，因此，掌握好脱机时机是成功脱机的关键，过早脱机往往导致脱机失败，使病情加重。而延误时机，可能增加机械通气的并发症，加重病人的经济负担，对于依赖呼吸机的病人可间断脱机。随着人类生命价值的提高，危重病人在医疗监护和抢救中使用呼吸机越来越普遍，只有正确运用才能提高呼吸衰竭的抢救成功率，否则反而会造成不良后果，必须针对患者不同的病情特点、心理状态和耐受力，制定科学的护理计划，进行身心两方面的护理，才能达到满意的疗效。

参考文献

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[2]张志敏．王京陨．老年呼吸衰竭病人使用呼吸机停机时护理47例[J]．中国实用护理杂志，2004，20(3A)：12—13．

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[5]孙玉姣，许婧，冯玉玲，等，应用护理程序对一例呼吸机依赖病人的成功护理[J]．中华护理杂志2003，lO(38)：817-818．

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[7]陈茂君．卢子英.陈克芳．36例机械通气撤机失败的原因与护理对策[J]．实用护理杂志，2002，18(1)：14—15．