老年患者髋部骨折临床病死率的研究进展

老年患者髋部骨折临床病死率的研究进展

郭双红李彪龚跃昆

郭双红李彪龚跃昆（通讯作者）（昆明医科大学第一附属医院骨科530100）

【摘要】老年人髋部骨折是目前骨科的常见多发病，而且手术风险较大，本研究立足现有的关于P-POSSUM评分系统以及近年关于老年髋部骨折病人围手术期和术后死亡相关风险因素及主要原因研究的文献报导，结合骨科老年患者病例特点，探讨可能引起老年髋部骨折患者临床实际病死率与预测病死率之间差异的主要原因及临床意义。

【关键词】P-POSSUM评分系统老年患者髋部骨折围手术期预测病死率相关风险因素研究进展

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）34-0133-03

随着我国医疗水平以及社会的全面发展，人类寿命明显延长，社会老年化导致了老年骨科病患的急剧增加。Anderson[1]研究发现老年患者最常见的故障为髋部骨折，其发病率随着年龄的增大而上升。这类疾病手术风险较大，并且髋部骨折病死率的预测与实际病死率之间存在明显差异，造成临床治疗疗效评估的误导和医患病情告知工作方面的误解，这样的案例广泛存在，医务人员和病患家属在病人临床治疗前后阶段性地对患者病死率及其影响因素有科学而充分的认知显得尤为必要，本研究立足现有的关于P-POSSUM系统以及近年关于老年髋部骨折病人相关风险因素及主要原因研究的文献报导，结合骨科老年患者病例特点，探讨可能引起老年髋部骨折病人临床实际病死率与预测病死率之间差异的主要原因及其临床意义。

一.高龄髋部骨折可能危险因素的临床分析

当前对高龄髋部骨折治疗的研究表明，手术治疗联合功能锻炼可明显改善患者疗效[2]。随着手术方法及技术的改进和功能锻炼科学性提升，很好的降低了手术失败率，而围手术期并发症的出现仍大大的影响着手术疗效[3]。

1性别：Leino[4]对患者的性别研究表明，男性并发症的发生率明显高于女性患者，但Ho[5]研究认为性别与患者的围手术期并发症无明显差异性。

2年龄:夏玉珍[6]对老年髋部骨折的的研究发现患者在接受治疗后，患者的相关脏器的损伤与患者的年龄成正相关。Donegan[7]指出随着患者年龄的增长，患者对手术的耐受能力明显降低，从而为手术的治疗风险。Preininger[8]对手术风险与年龄的相关性研究表明，手术风险与患者的年龄增高有明显的相关性，当患者年龄增加时，髋部骨折术治疗的风险明显增大。但也Bensafi[9]对手术与年龄的相关性研究表明，年龄与手术风险无明显的相关性，然而多数学者[10，11]认为手术风险随着患者的年龄的增加，其风险增加。

3手术时机:Tzimas[12]指出对手术时机的选择有明显的差异性。Mouzopoulos[13]研究认为，对于急需手术患者，手术一般在创伤后3天内进行手术，可明显降低患者手术并发症。但李锋[10]研究认为急诊手术不利于患者治疗，“适当延迟手术”治疗方案较急诊手术治疗者术后并发症明显降低，Botella－Carretero[14]研究表明，在患者创伤后1-2周内进行手术，可明显提高患者疗效。

4骨折类型、营养以及损伤原因：Marya[15]对骨折类型对手术的风险的影响研究表明，骨折类型与患者在治疗中的并发症发生率无明显差异性。全海祥[16]研究指出，出现营养所致的骨质疏松等情况时，可导致骨转化中骨丢失加速，同时对肌肉神经系统产生影响，其增加患者跌倒的风险，从而加大了其骨折的风险程度。

5术前合并疾病：Yon-ezawa[17]提出患者术前疾病越复杂，患者手术治疗后并发症发生率明显增大。Mouzopoulos[13]研究发现，大于65岁的患者骨折均伴随有其他器官的相关病变，其主要分为:单纯糖尿病、单纯心血管系统疾病、单纯呼吸系统疾病、单纯肾功能疾病、肾功能疾病合并心血管病变、糖尿病而合并心血管疾病、呼吸疾病合并心血管疾病，甚至部分患者出现三个以及以上系统疾病。随着骨折的手术治疗，导致患者卧床不起，从而导致患者复合病加重，使患者的治疗中出现严重的并发症[10]。Saaren-paa[18]的研究报道表明，术前患者心血管系统、呼吸系统以及糖尿病患者术后并发症发生率明显高于其他合并疾病。

二.老年髋部骨折的临床治疗

高龄髋部骨折围手术期的治疗风险大，具有治疗前中后并发症高的特点，而并发症的出现直接影响了患者预后，尤其是不能耐受手术的高龄患者，早起选择对其进行围手术期保守治疗，以增加患者的耐受能力[19]。

1围手术期治疗：包括基本营养支持、对症支持治疗和术前准备，老年髋部骨折患者往往合并有多种老年内科疾病，治疗中应当对复合疾病进行充分认知，联合相关科室会诊，制定合理的治疗方案，降低患者围手术期的治疗风险以及临床并发症[18]。Leibowitz[20]指出应当对高龄髋部骨折患者进行充分合理的评估，包括对手术、围手术期风险进行评估，争取从根源控制并发症。Gulur[21]指出当患者合并有严重的心血管疾病时，术前应当给予患者充分的心功能评价，对患者是否存在有高血压、心绞痛、心衰以及心肌梗死等严重症状进行筛查，并根据患者的影像学检查、心电图以及血样等进行分析，从而对患者进行合理的判别。Verettas[22]指出，由于高血压是是老年人的常见病，如果其血压控制不理想，将严重影响患者的预后。在高龄髋部骨折患者术前进行血压控制，将其收缩压控制在120－140mmHg，以及舒张压控制在80－90mmHg，以减少患者在术中血压过高所导致的术中出血以及血压升高所导致的心脑血管意外，同时，稳定患者血压有助于改善患者血液循环，并为手术治疗创造最佳条件[23]。在术前不但要对心血管进行监控，患者肾脏功能会随着年龄的增加出现衰退，从而倒是药物在肾脏中的吸收能力降低，以及水的重吸收等受到损伤，从而导致患者出现低血容量以及水负荷过量等不良症状，故在术前应当给予患者充分查体，严格对水钠的摄入进行控制，并对有必要的患者进行记录24h尿量，同时避免对患者使用对肾脏有害的药物[24]。李光明[25]对老年吸烟患者研究发现，由于其长期吸烟以及支气管病变，而且患者的粘液纤毛以及咳嗽反射对异物的清除率降低，故导致患者出现肺部的通透功能降低，故其提出对高龄髋部骨折术前应当给予必要的抗生素进行预防治疗，必要时对患者进行CT肺部检查，并联合会诊。Mouzopoulos[13]指出，糖尿病患者在进行髋部骨折手术治疗时，其发生重要脏器脱水、电解质紊乱、感染以及伤口愈合差等风险明显高于非合并糖尿病患者。故在围手术期应当对患者血糖进行严格监控，联合会诊，对其制定相应的血糖纠正方案。在接受手术前，应当使其血糖稳定在可进行手术的范围内，以提高患者疗效。

2手术处理:术中要减少患者出血量，并在短时间内完成内固定物安装，联合麻醉师持续生命体征进行监控，保证其生命体征的稳定，当患者出血量较大时，术中行输血治疗，避免术后贫血;同时麻醉时，麻醉师应当根据患者的实际情形，选择适当的麻醉药物以及麻醉方式，以降低麻醉用药的危害。

3术后治疗:手术本身就是创伤，故术后将是患者最虚弱的时候，此期间，容易导致患者出现严重的并发症，故在对患者进行手术治疗后24h应当进行全面的监护，予吸氧、心电监护、合并基础疾病的行相关监测，如血糖、血压等，常规抗感染、抗炎镇痛、补液、营养维持基础需要量，必要时进行血气分析等相关实验室检查，纠正可能潜在的电解质及酸碱紊乱、贫血及低蛋白血症等对症支持治疗，对患者各项生命指标进行动态观察。

三.老年髋部骨折患者的死亡原因分析

围手术期：林岳平、王友等[26]综合骨科住院病例死亡的第一大原因是髋部骨折的围手术期死亡，其比例高达41%，肺部感染合并呼吸衰竭、心脑血管意外是导致髋部骨折围手术期病死率的两大主要原因，死亡的时限集中在入院后的2周内。吴继明、杨俊生等[27]应用回顾性分析方法对解放军454医院骨科2003～2008年80岁以上高龄患者86例髋关节手术临床总结显示，围手术期1例死于心血管疾病，4例肾功能不全死于多器官衰竭，3例死于肺栓塞，4例糖尿病患者发生术后感染，5例失访，余下69例两年随访评价：40例优、24例良、4例可、1例差，由此认为心脏病及肾功能不全是高龄患者高危因素，糖尿病为中危因素，高血压、冠心病为低危因素。

术后：张喜才、黄海[28]等追踪186例近远期并发率显示，术后3周内肺炎3例，褥疮1例，下肢静脉血栓2例，认知障碍1例，心律失常2例，脑梗死1例，并发症5.4%，无死亡；远期并发症率6.5%，主要为股骨头坏死6例，骨折不愈合2例及人工关节松动4例。原因分析，当与高龄患者营养状况不理想、心血管功能差、容易出现水电解质平衡失调有关。

四.Possum评分系统介绍

1.possum系统概要及其骨科引入

骨科是外科学的重要分支，明确术前指征和术前严重度评分对于手术术式的选择和预后具有重大意义。1991年copeland[29]等根据患者主要症状、体征、生理参数和手术严重程度，提出对患者手术预后评估标准化的方案thephysiologicalandoperativeseverityscoreforenumerationofmortalityandmorbidity，即为possum评分系统[30]。随后copeland在2年多临床手术预后分析后简化了possum[29]，在预后48项生理学因素中选出具有决定的意思的独立的12项术前变量。每项变数分为四级，每级以指数排列为1、2、4、8分。导入回归等式，并分别用r1和r2量化并发症的发病率与死亡率。1996年whiteley等在英国对1485命患者的临床实验中发现possum会高估术后死亡率[31]，在危险率较低的手术中差别尤为明显。随后简化了指数分析系统得到另一等式，即为p-possum系统。2002年mohamed等根据骨科的特殊性[32]，选定了22个手术严重因素，并最终确定6个严重度指标，改良了possum，并将此系统引入骨科。

五.展望

高龄髋部骨折患者的治疗风险较大，应当在术前对患者的治疗风险进行评估，并综合患者情况，总结出影响医生预测髋部骨折病人病死率的可能性因素，并运用这些因素结合通过p-possum系统进行科学运算得到的预测死亡率，指导临床治疗方案及手术治疗时机的确定，同时也指导主管医生充分而科学的对患者及其家属进行病情告知，给予患者及其家属精神上以及心理上的鼓励和支持，从而加强对髋骨骨折患者围手术期相关并发症的预防以及患者及家属对疾病本身的科学认知和治疗预后的承受力。

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