动脉粥样硬化的临床诊治

动脉粥样硬化的临床诊治

刘式军(哈尔滨师范大学医院黑龙江哈尔滨15008

【中图分类号】R543.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)21-0110-02

动脉粥样硬化是常见的一种动脉硬化性疾病，由于疾病谱的变化，它的发病率有明显增加的趋势。动脉粥样硬化是侵及动脉血管内膜的动脉硬化病变，其共同点是动脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩窄。动脉粥样硬化的特点是在上述病变的过程中，受累动脉从内膜开始发生多种病理变化，包括局部脂肪沉积，出现脂质条纹、纤维斑块和复合病变。动脉粥样硬化的病变都具有平滑肌细胞增生、结缔组织基质形成及细胞内外脂质积聚，由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，故称为动脉粥样硬化。

动脉粥样硬化呈慢性进展的过程，其病因尚未完全明了，目前认为是多种因素共同参与作用所导致，这些因素被称为危险因素。危险(易患)因素主要包括：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、体力活动减少、肥胖、家族遗传史、年龄(男性大于40周岁，女性大于50周岁)、性别(男性多于女性，一般为2：1)、饮酒、胰岛素抵抗、精神因素等。

动脉粥样硬化波及的动脉是大动脉和中动脉，大动脉有主动脉及其分支，中动脉包括冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肠系膜动脉和四肢动脉等。当这些动脉受累后，则可使动脉变硬、失去弹性、管腔变窄或阻塞、影响重要器官或组织的血液供应。发生主动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化、脑动脉粥样硬化、四肢动脉粥样硬化、肾动脉粥样硬化等。导致临床许多疾病如主动脉瘤、冠心病、脑血管意外、肾功能衰竭、下肢动脉疾病等的发生，并会造成严重的后果。

1诊断

1.1临床表现

有关器官受累后出现症状，一般症状是脑力与体力下降。主动脉粥样硬化大多无特异症状，可有收缩期血压升高、脉压增宽、主动脉浊音区增宽、主动脉瓣第二音亢进呈金属调，可形成主动脉瘤；冠状动脉粥样硬化，可导致心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死等；脑动脉粥样硬化，可导致脑梗死、脑出血、脑萎缩等；肾动脉粥样硬化，可导致肾性高血压。肾功能不全等；下肢动脉粥样硬化，可导致下肢发凉麻木、间歇性跛行和下肢坏疽；肠系膜动脉粥样硬化，可导致肠梗阻等。动脉粥样硬化还可导致动脉夹层。

1.2检查

迄今尚缺乏特异敏感的早期检查方法，相关检查包括：

1.2.1血脂检查动脉粥样硬化患者多有血脂异常，包括血总胆固醇增高、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低、甘油三酯增高、载脂蛋白A(APOA)降低、载脂蛋白B(APOB)增高、脂蛋白(a)[LP(a)]增高。

1.2.2X线检查X线检查可见主动脉结向上方凸出，主动脉影增宽和扭曲，并可见钙质沉着阴影，而主动脉瘤则显示主动脉的相应部位增大，如主动脉造影则显示梭形或囊样的动脉瘤。当然，对于冠状动脉、脑动脉、肾动脉、四肢动脉粥样硬化的改变，通过动脉造影可显示管腔狭窄或动脉瘤病变，显示病变的所在部位、范围和程度。

1.2.3超声血管检查可判断颈动脉、四肢动脉和肾动脉的血流情况和血管病变，而对于脑动脉、冠状动脉的病变还可以通过相关的检查来判断病变状况。如放射核素检查、超声心动图、心电图及运动负荷试验所提示的特征变化，有助于诊断冠状动脉粥样硬化。CT、MRI及脑超检查对脑动脉粥样硬化诊断提供有价值的线索。

1.2.4血管内超声检查和血管镜检查血管内超声检查和血管镜检查可显示血管壁病变状态及病变所在部位，有助于准确了解病变、提高诊断的准确性。

1.2.5其他检查磁共振成像检查也可显示血管的病变。

2治疗

2.1进行相关知识的健康教育，养成良好的生活方式，了解各项防治措施。

2.2合理的膳食，限制热量摄入，维持正常的体重，饮食宜限盐低脂、低热量、低胆固醇，尽量增加维生素和纤维素的摄入。

2.3避免或减少动物性脂肪和高胆固醇食物的摄人，如肥肉、动物内脏、蛋黄、奶油、鱿鱼、蟹黄、鱼子及其制品等，应以植物油为食用油。

2.4适当的体力活动和体育锻炼，紧张有度的工作和生活，戒烟酒。

2.5治疗高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖症、痛风、肝病及相关疾病。

2.6药物治疗和降脂治疗

2.6.1调脂药物的种类及其用法降血脂药需要长时间服用，应掌握药物选择的适应证、药物剂量和副作用，并注意治疗中血脂的检测。①3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂：即他汀类药物，它的作用机制是抑制胆固醇合成的限速酶HMG-CoA还原酶的作用，使胆固醇合成受到抑制，血胆固醇水平降低，并可降低血清LDL-C含量，升高HDL-C，同时还具有降脂外作用，抗炎作用，稳定斑块作用，抑制血管平滑肌细胞增生，保护血管作用。常用制剂有：普伐他汀(10～40mg)、辛伐他汀(20～80mg)、洛伐他汀(20～80mg)、氟伐他汀(20～80mg)和阿托伐他汀(10～80mg)。每晚1次口服，各个药的剂量不完全一致。②贝丁酸类：降低甘油三酯的作用强于降低胆固醇，并可使HDL-C升高，还可降低血小板黏性。常用制剂包括：吉非罗齐：0.3g，3次/d的或者0.6g，2次/d口服；非诺贝特：0.1g，3次/d或者0.3g，2次/d口服；苯扎贝特：200mg，37欠/d；氯贝特：100mg，2次/d。③烟酸类：烟酸100mg，3次/d；并逐渐增至1～3g/d，口服。④胆酸螯合剂：它可以吸附肠内胆酸，阻断胆酸的肠肝循环，加速肝中胆固醇分解为胆酸，并排出体外而使血总胆固醇下降。考来烯胺(消胆胺)4～24g，每晚1次；或者使用考来替泊(降胆宁)5～20g，2次/d口服。⑤普罗布考：可降低血胆固醇和LDL-C，但同时降低HDL-C。500mg，2次/d，口服。⑥其他：一些中药制剂的降脂药，也有降低血脂的作用，可酌情使用。

2.6.2抗血小板药物：抑制血小板聚集和黏附的药物，可防止血栓形成，有助于防治血管阻塞性病变发展。可选用：①阿司匹林，50～300mg，1次/d。②氯吡格雷，75mg，1次/d。③噻氯匹定：250mg，2次/d。④血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：xemilofiban，5～10mg，2次/d。

2.6.3溶血栓药物：对动脉内形成血栓导致管腔狭窄或阻塞者，可用溶栓制剂，如尿激酶、爱通立、链激酶、重组织型纤维溶酶原液激活剂(rt-PA)等。