钬激光碎石手术中医源性输尿管损伤的临床分析

钬激光碎石手术中医源性输尿管损伤的临床分析

张华锋

张华锋

山东省青州市人民医院泌尿外科青州262500

摘要：目的总结输尿管镜下钬激光碎石手术中医源性输尿管损伤的临床特点方法回顾性分析2009年12月至2013年10月收治的均因输尿管结石行输尿管镜下钬激光碎石术导致医源性输尿管损伤患者15例的发病情况及其诊治过程，男10例，女5例，年龄15-76岁。其中粘膜下损伤并假道形成4例，输尿管口严重撕裂4例，输尿管穿孔4例，输尿管断裂1例，输尿管粘膜袖状剥离1例，低钠血症1例。结果本组15例中采用D-J管内引流11例，引流时间月2月；中转开放手术3例；终止手术1例。随访6个月至12月，复查IVU或CT示患肾均无积水。结论术后留置D-J管有利于轻度输尿管损伤的修复。严重输尿管损伤应及时转开放手术处理。

关键词：钬激光碎石；输尿管损伤

80年代以来，随着医学光学和医学电子学的发展，输尿管镜的应用日益增多，尤其在腔内泌尿外科的应用备受关注，逐渐替代了传统开放手术[1]。但是由于输尿管生理狭窄及管壁过薄等特点，在输尿管镜手术过程中常伴有不同程度的医源性输尿管损伤。国内相关文献报道，其手术导致输尿管损伤的一般发生率为2%～8%[2]。我院2009年12月至2013年10月采用输尿管镜诊治960例患者，发生医源性输尿管损伤患者15例，现将防治对策报告如下。

对象及方法

本组15例，男10例，女5例，年龄15-76岁。左侧输尿管结石8例，右侧5例，双侧输尿管结石2例。结石病史均小于18月。均以输尿管结石并行输尿管硬镜（8/9.8F）下钬激光碎石术导致医源性输尿管损伤。其中粘膜下损伤并假道形成4例，输尿管口严重撕裂4例，输尿管穿孔4例，输尿管断裂1例，输尿管粘膜袖状剥离1例，低钠血症1例。

结果

本组粘膜下损伤并假道形成4例，将输尿管镜退至正常管腔，处理完结石后，在斑马导丝引导下置入D-J管（5F）内引流治疗。输尿管口严重撕裂4例，均给予留置D-J管内引流（4周-6周）保守治疗，成功治愈。输尿管穿孔4例，其中3例，将输尿管镜退至穿孔处，找到正常管腔，并成功置入斑马导丝，同时沿导丝置入D-J管；1例，因输尿管粘膜重度水肿不能找到正常输尿管管腔，改为开放式取石术。输尿管断裂1例，中转开放手术行输尿管断裂端端吻合术加D-J管置入术治愈。输尿管粘膜袖状剥离1例，中转开放手术行输尿管肾盂吻合加D-J管置入术。低钠血症1例，告知家属，终止手术，给予对症处理，病情平稳，择日二期手术。本组随访6-12个月，复查IVU或CT示患肾均无肾积水。

讨论

由于输尿管管壁、3个生理狭窄等客观原因以及术者操作熟练程度等主观因素，导致输尿管镜操作性输尿管损伤发生。国内学者[3-4]研究发现，输尿管镜医源性手术发生率为1.3%～1.5%。我院施行输尿管镜操作960例，共发生医源性输尿管损伤15例，发生率为1.6%，略高于陈达等的报道，这可能与医院的诊疗水平及患者个体的差异有关。对初学者来说，最易损伤的部位是输尿管口，由于输尿管管壁段相对狭窄，不能掌握好输尿管走行加上进境不当造成。本组患者输尿管口严重撕裂4例，发生率为0.4%，考虑患者输尿管开口方向欠佳和管口过于细小造成。

粘膜下损伤并假道形成发生原因主要是对输尿管的走行防线不熟练，加偏离管腔盲目用力造成的。因此在输尿管镜造作中见到白色絮状组织，需退镜观察是否出现粘膜下损伤并假道。正确处理方法为：进境时不能盲目用力，在斑马导丝的引导下避免偏离管腔，同时尽量减少进、退镜等造作，当造作结束时留置D-J管内引流，本组发生粘膜下损伤并假道形成4例，均给予留置D-J管治愈。

输尿管穿孔是输尿管镜手术中严重的输尿管损伤。在输尿管镜造作中出现落空感，且发现淡黄色脂肪组织，提示输尿管穿孔。穿孔原因主要是输尿管本身因素和操作不当引起，术中一旦发现输尿管穿孔，应正确放置D-J管内引流，如穿孔较深较大，D-J管放置不理想应转开放手术。本组输尿管穿孔4例，正确找到输尿管管腔并置D-J管内引流3例，1例中转开放手术治疗。输尿管断裂和输尿管粘膜袖状剥离常见于输尿管狭窄、粘膜重度水肿或管腔出血导致视野不清，强行进境所致。本组输尿管断裂1例，输尿管粘膜袖状剥离1例，分别中转开放手术行输尿管断裂端端吻合术加D-J管置入术和输尿管肾盂吻合加D-J管置入术。低钠血症由于输尿管镜检查中冲洗液无回路，灌注液渗透至肾盂输尿管周围及逆行回流至淋巴或肾静脉造成的。术中估计时间长，建立回路，有助于减少冲洗液的吸收[5]。本组1例，放置支架引流管，告知家属，终止手术。

总之，输尿管损伤的发生的原因及程度不同，无标准的、固定的治疗方案，但严格掌握适应症和熟练输尿管镜操作技巧，并及时发现输尿管异常情况，可以避免医源性输尿管损伤的发生。术后留置D-J管有利于轻度输尿管损伤的修复。严重输尿管损伤应及时转开放手术处理。

参考文献：

[1]Geavletep，GeorgescuD，NitaG，etal.Complicationsof2735retro-gradesemirigidureteroscopyprocedures：asingle-centreexperience.JEndourol，2006，20：179-185.

[2]梅骅，陈凌武，高新.泌尿外科手术学（第3版）.北京：人民卫生出版社，2007：769-770.

[3]陈达，白焱，夏溟.输尿管镜手术中医源性损伤的诊治体会.中华泌尿外科杂志，2013，34（12）：921-923.

[4]李擎东，胡平成，樊皓明，等.输尿管镜手术医源性损伤原因分析和防治对策.国际泌尿系统杂志，2011，31：580-582.

[5]张华锋主编.微创泌尿外科学.天津：天津科学技术出版社，2014：66-67.