仝小林教授运用小陷胸汤治疗单纯性肥胖症验案解析

仝小林教授运用小陷胸汤治疗单纯性肥胖症验案解析

周强1张家成2夏乐2仝小林1△

周强1张家成2夏乐2仝小林1△（1.中国中医科学院广安门医院100053；2.北京中医药大学）

基金项目：国家重点基础研究发展计划（973）（2010CB530600）。

作者简介：周强（1984-），男，湖南人，中国中医科学院广安门医院2008级硕士研究生，研究方向：糖尿病及其并发症的中医药防治。△通讯作者：男，教授，主任医师，博士后合作导师、博士研究生及硕士研究生导师。

【中图分类号】R272【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）10-0173-02

肥胖症是一种慢性病，据世界卫生组织估计，它是人类目前面临的最容易被忽视，但发病率却在急剧上升的一种疾病。而肥胖症中最常见的是单纯性肥胖，它约占肥胖人群的95%，这类病人全身脂肪分布比较均匀，没有内分泌混乱现象，也无代谢障碍性疾病，其家族往往有肥胖病史。仝小林教授多年来从事代谢综合征的中医药防治，总结出了其核心病机，并提炼出其基本治则，临床运用中医基本理论，选用经方治疗，疗效颇佳，吾跟师学习，现以其一则病案为例，分析其运用小陷胸汤治疗单纯性肥胖症的经验，以飨同道。

1病案

于某，男，1978年生，2009年4月8日就诊。

主诉：肥胖12年余

现病史：患者2000年工作后，因暴饮暴食体重逐渐增加，2003年体重120公斤，同年婚检发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，为予药物治疗，饮食控制，加强运动。但体重一直在120公斤左右。刻下症见：无明显不适症状，纳眠可，小便正常，夜尿1次/夜，大便偏干，颈部肌肉僵硬。

查：身高：185cm，体重：118kg。体质指数（BMI）：34.48kg/m2。舌红苔黄腻，脉滑数。近日（2009年4月）检测空腹血糖：7.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c%）：8.4%。

西医诊断：肥胖症，2型糖尿病。

中医诊断：肥胖症，脾瘅。

中医证型：痰热内蕴、膏浊凝滞证

治法：清热涤痰，消膏转浊

处方：小陷胸汤加味

黄连30克，清夏30克，瓜蒌仁30克，车前子30克，葶苈子30克，莱菔子30克，酒军9克，生姜3片。

复诊：2009年7月15，患者服上方3月余，无不适主诉，配合饮食控制，加强运动，测量体重：106公斤，体重减轻12公斤；BMI：30.97kg/m2。HbA1c%：7.2%。仍以上方为基础方加佛手15克。

复诊：2009年10月21日，患者体重为98公斤，较前减少8公斤。HbA1c%：6.9%。电话随访，患者后以上方为基本方，继续服用6个月后停药，体重稳定在90公斤，BMI：26.30kg/m2。

2解析

2.1仝小林教授提出，单纯性肥胖症多因高粱厚味，肥美所发，导致中焦湿热困脾，以中满内热为核心，膏浊凝滞为表现，与中医之“脾瘅”类似。治疗当开郁清热，消膏除满。治疗以小陷胸汤为主方，辛开苦降调畅气机，清热化痰消除膏浊。该患者以肥胖为始动因素，变生2型糖尿病。故治疗当以治疗肥胖症为主，兼顾其血糖。以小陷胸汤合大黄黄连泻心汤加减相当于二甲双胍之效，减轻体重，控制血糖。患者无不适主诉，但有肥胖一症，故辨治肥胖，既是辨病，也是辨症。

2.2《伤寒论》138条言“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”该方由“黄连一两、半夏半升、栝蒌实大者一枚”组成。

小陷胸汤为清热涤痰之首选方，又味辛之半夏配味苦之黄连，为仲圣辛开苦降常用药对，辛开苦降以调畅气机。半夏辛温为化痰之要药，“消心腹胸隔痰热结满”(《别录》)。半夏、黄连配伍，为辛开苦降的常用药对，痰热互结者，痰源非半夏之辛开不开；热结非黄连之苦不降。又刘元素言黄连为治“郁热在中、烦躁恶心、心下痞满”，又能清胃火以化食源。瓜蒌仁微苦性寒，善涤痰结，利大肠，又能疏肝泄热、润肠通便，为涤痰消浊之佳品，与酒军相伍，使腑气通则气机调畅。

2.3该患者以小陷胸汤加味，清热涤痰以消膏浊，辛苦行气以除中州之满。加酒军增强泻热通腑，促进膏浊的排泄。莱菔子下气除满，与酒军、瓜蒌仁同用，增强通腑泻浊之功，使膏浊走大便。车前子清热利尿通淋，使灼热走小便，加强小肠泌别清浊之功能，而促进浊的排出。葶苈子泻水力量强，又宣肺以提壶揭盖，与车前子合用，增强泻水浊之功。生姜温而佐诸寒药以护胃。全方以清热涤痰消膏为主，又配合排膏之法，使膏浊从大便、小便而出。佛手疏肝理气，行气开郁，现代研究其有促泻下的作用，还能降脂减肥。

3小结

仝小林教授从事代谢综合征的研究多年，发现肥胖之证有虚实之不同，但实者多，虚者少。而因多饮、多食所致之肥胖则以实证为主，与中医之“脾瘅”类似，以中满内热为主要病机，表现为痰热腑实的基本证候，故治疗当以行气开郁，清热涤痰为基本治则，仲景《伤寒杂病论》中的小陷胸汤、大黄黄连泻心汤、半夏泻心汤等经方，通过加减化裁，均可经方新用。临床上又应当结合现代药理研究，以扩大经方的现代运用。