肾和膀胱常见肿瘤病理研究

肾和膀胱常见肿瘤病理研究

张立君

张立君（大兴安岭地区加格达奇地区第二人民医院165000）

【中图分类号】R737.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）13-0206-03

【关键词】肾和膀胱常见肿瘤病理

一、肾细胞癌

肾细胞癌(renalcellcarcinoma)，又称肾癌，是最常见的肾脏恶性肿瘤，多发生于40岁以上，占成人内脏恶性肿瘤的1％～3％，肾脏恶性肿瘤中的85％。男女发病之比为2～3：1。肿瘤大体可呈黄色，肿瘤细胞形态常与肾上腺皮质的透明细胞相似，以前曾称为肾上腺样瘤(hypernephroma)。现已明确所有肿瘤细胞均起源于肾小管上皮细胞，故又称肾腺癌(renaladenocarcinoma)。

病因和发病机制

除化学性致癌物等常见的致癌物质外，流行病学调查显示烟草是引起肾癌的十分重要的因素。据统计吸烟者肾癌发生率是非吸烟者的二倍。一项国际性流行病学调查显示其他危险因素包括肥胖(特别是女性)、高血压、接触石棉、石油产物和重金属等。

绝大多数肾癌呈散发性，少数为家族性发病，发病年龄较小。虽然此类病例仅占肾癌的4％，但对肾癌发生的研究具有很重要的意义。

分类和病理变化

肾细胞癌的组织学分类，以往根据细胞的形态特征，主要分为透明细胞型或颗粒细胞型。少数病例出现未分化肿瘤细胞，细胞多呈梭形，核深染，弥漫分布，被称为肉瘤样肾细胞癌。三种细胞成分可单独存在或混合出现于同一肿瘤。近来，由于对家族性和散发性肾细胞癌的细胞遗传学、遗传学和组织学的综合研究的进展，对肾癌的分类进行了修订，主要类型为：

1.透明细胞(非乳头状)癌(clearcellornonpapillarycarcinoma)为最常见的类型，占肾细胞癌的70％～80％。显微镜下肿瘤细胞圆形或多边形，胞浆透明或颗粒状，呈片状、梁状或管状排列，无乳头状结构形成。大部分肿瘤细胞分化较好，少数具有明显异型性。大部分病例为散发性，少数为家族性并伴有VHI，综合征。无沦是散发还是家族性发病，约有98％病人的出现染色体3p14-3p26的缺失或不对称易位，而VHL基因正位于这一区域。

2.乳头状癌(papillarycarcinoma)占肾细胞癌的10％～15％。癌细胞立方或矮柱状，呈乳头状排列。乳头中轴间质内可见泡沫细胞及砂粒体。亦可为家族性或散发性发病。与家族性发病有关的是位于7号染色体的MET基因的突变。该基因编码肝细胞生长因子(hepatocytegrowthfactor)受体(属酪氨酸激酶受体)。肝细胞生长因子调节细胞生长、死亡、浸润和组织发生及分化，该基因突变与肿瘤发生有关。另一相关基因为PRCC(papillaryrenalcellcarcinonla)，位于1号染色体，其改变与散发性肿瘤有关，多发生于儿童。最常见的细胞遗传学异常为染色体三体。散发病人常出现7、16和17号染色体三体，男性患者可出现Y染色体丢失，家族性病例则为7号染色体三体。

3.嫌色细胞癌(chromophoberenalcarclrK)llla)约占肾细胞癌的5％。光镜下可见明显的细胞膜，胞浆淡嗜碱染，核周常有空晕。细胞呈实性片灶状排列，血管周围常有大细胞围绕。细胞遗传学检查常显示多个染色体缺失和严重的亚二倍体。此型肿瘤可能起源于集合小管上皮细胞，预后较透明细胞癌或乳头状癌好。

肾细胞癌可发生于肾的任何部位，但多见于上下两极(尤其是上极)。肉眼观，透明细胞癌常表现为实质性圆形肿物，直径3～15cm。切面淡黄色或灰白色，常有灶状出血、坏死、软化或钙化等改变，具有红、黄、灰、白等多种颜色相交错的多彩性的特征。肿瘤压迫周围组织，形成假包膜。乳头状癌可为多灶和双侧性，常伴有出血和囊性变，有时肉眼可见乳头状结构。

肿瘤可蔓延到肾盏、肾盂及输尿管，并常侵犯肾静脉。静脉内柱状的瘤栓可延伸至下腔静脉，甚至右心。

二、肾母细胞瘤

肾母细胞瘤(nephroblastoma)，由Wilms于1899年予以详细描述，又称Wilms瘤(Wilms’ttnrtor)。肿瘤起源于肾内残留的后肾胚基组织，为儿童肾脏最常见的原发性恶性肿瘤，多发生于七岁以下的儿童，男女发病率相等，偶可见于成人。

多数病例为散发性，病人仅出现肾母细胞瘤，部分病人伴有不同的先天畸形，并与位于11p13的WT-1基因(Wilms’tumor-associatedgene-1)的丢失或突变有关。有的病人则出现同样位于染色体11p的WT-2基因的缺失。

有三种畸形综合征与肾母细胞瘤的发生有密切关系：①WAGR(Wilms’tumor，aniridia，genitalanomalies，mentalretardation)综合征。该综合征表现为Wilms瘤、无虹膜、生殖器异常和智力迟钝。37％的患者发生肾母细胞瘤，病人具有染色体11p13的缺失；②Denys-Drash综合征，患者以性腺不发育、肾脏病变并导致肾功能衰竭为特点，大部分病人发生肾母细胞瘤。遗传学异常主要是WT-1基因的突变；③Beckwith-Wiede—mann综合征，特点是器官肥大、偏身肥大、肾髓质囊肿和肾上腺细胞肥大。病人容易发生肾母细胞瘤，常出现染色体11pl5.5的改变(多为缺失)，WT-2基因定位于该处。

肾母细胞瘤具有儿童肿瘤的特点：肿瘤的发生与先天性畸形有一定的关系；肿瘤的组织学结构与起源组织胚胎期结构有相似之处；临床疗效较好。

病理变化

肾母细胞瘤多表现为单个实性肿物，体积常较大，边界清楚，可有假包膜形成。少数病例为双侧和多灶性。肿瘤质软，切面呈鱼肉状，灰白或灰红色，可有灶状出血、坏死或囊性变，有的可见少量骨或软骨。

显微镜下特征是具有胚胎发育不同阶段的幼稚的肾小球或肾小管样结构。细胞成分包括间叶组织细胞、上皮样细胞和幼稚细胞三种。上皮样细胞体积小，圆形、多边或立方形，可形成小管或小球样结构，并可出现鳞状上皮分化。间叶细胞多为纤维性或粘液性，细胞较小，梭形或星状，可出现横纹肌、软骨、骨或脂肪等分化。胚基幼稚细胞为小圆形或卵圆形原始细胞，胞浆很少。

三、膀胱移行细胞癌

膀胱移行细胞癌(transidonalcellcarcinomaOftheurinarybladder)为泌尿系统最常见的恶性肿瘤，多发生于50～70岁之间，男性发病率是女性的2倍～3倍。

病因和发病机制

膀胱癌的发生与苯胺染料等化学物质、吸烟、病毒感染和膀胱粘膜的慢性炎症等慢性刺激有关。移行细胞癌是膀胱癌中的主要组织学类型，其他类型为鳞状细胞癌和腺癌，但均较少见。

移行细胞癌的细胞遗传学和分子改变具有异质性。研究表明30％～60％肿瘤出现9号染色体的单体或9p和9q的缺失及17p、13q、11p和14q的缺失。浅表乳头状癌及少数非侵袭性癌仅出现9号染色体的缺失，9p包含p16基因，其产物为细胞周期素依赖性激酶抑制物(CDKinhibitor，CDKl)。许多侵袭性肿瘤还有p53基因的17p的缺失或p53的突变，提示p53基因的改变与移行细胞癌的进展有关。

病理变化

移行细胞癌的好发部位为膀胱侧壁和膀胱三角区近输尿管开口处。肿瘤可为单发或多发性，大小不等，直径自数mm至数cm。分化好者多呈乳头状，也可呈息肉状，有蒂与膀胱粘膜相连。分化差者常呈扁平状突起，基底宽，无蒂，并向深层浸润。肿瘤切面灰白色，可有坏死等改变。

根据肿瘤细胞分化程度可将移行细胞癌分为Ⅲ级。

膀胱内还可出现移行细胞乳头状瘤，细胞分化好，但肿瘤的生物学行为不佳，手术切除后容易复发。有的病例可多次复发，并且细胞分化程度逐渐降低，甚至出现浸润性生长的特征或发展为乳头状癌。

故常将膀胱移行上皮乳头状瘤视为低度恶性的肿瘤，有的将其视为移行上皮乳头状癌0级。

移行细胞癌I至Ⅲ级的病理特点为：

1.移行细胞癌I级肿瘤呈乳头状，细胞具有一定的异型性，但分化较好，移行上皮特征明显。核分裂像少。细胞层次增多，但极性无明显紊乱。通常无向周围粘膜浸润的现象。

2.移行细胞癌Ⅱ级肿瘤呈乳头状、菜花状或斑块状。细胞仍具有移行上皮的特征，但异型性和多型性较明显。核分裂像较多，并有瘤巨细胞形成。细胞层次明显增多，极性消失。癌细胞可侵及上皮下固有膜结缔组织，甚至达到肌层。

3.移行细胞癌Ⅲ级肿瘤可为菜花状，底宽无蒂，也可为扁平斑块状，表面可出现坏死和溃疡。细胞分化差，失去移行上皮特征，异型性明显，极性紊乱,大小不一，可见瘤巨细胞。

核分裂像多，并有病理性核分裂像，有的病例可伴有鳞状化生。肿瘤常浸润至肌层，并可侵及邻近的前列腺、精囊或子宫、阴道等脏器。

参考文献

[1]何乐健,伏利兵,王琳,李佩娟,郎志奇.肾透明细胞肉瘤的临床病理学研究[J].中华病理学杂志;2001年06期.

[2]王震,司海鹏,范钦和,张炜明.肾透明细胞肉瘤的临床病理及免疫表型特征[J].临床与实验病理学杂志;2005年05期.