心包炎的内科护理

心包炎的内科护理

杨玉波

杨玉波（大兴安岭地区松岭区古源卫生院165013）

心脏外面有脏层和壁层两层心包膜，如它们发生炎症改变即为心包炎，可使心脏受压而舒张受限制。心包炎可分为急性和慢性两类，慢性心包炎较严重的类型是缩窄性心包炎。

一、病因学

（一）急性心包炎

急性心包炎可因感染，结缔组织异常，代谢异常，损伤，心肌梗塞或某些药物引起，或可为非特异性。

急性心包炎时感染可由细菌,寄生虫，原虫，病毒或真菌引起。细菌感染以链球菌，葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌为多见。在小儿流感嗜血杆菌为常见原因。化脓性心包炎不多见，可发生于感染性心内膜炎,肺炎,败血症以及贯穿性损伤；心脏手术后和免疫功能受损的病人。病毒感染以埃可病毒，流感病毒和柯萨奇B病毒为常见。在某些城市通过超声心动图辨认艾滋病为心包积液的最常见原因。艾滋病可因鸟型结核分枝杆菌属放线菌属，真菌或病毒感染，淋巴瘤或卡波西肉瘤等引起心包炎。但心包积液常无明显原因。结核性心包炎起病隐匿，可存在而无明显肺部受累。在美国,结核性心包炎只占急性和亚急性心包炎的5%,但在印度和非洲的某些地区则占大多数。

急性或慢性心包炎亦可由结缔组织(自身免疫)异常如类风湿，系统性红斑狼疮,硬皮病和代谢异常如尿毒症引起。它亦可由于损伤；即可发生于心包切开术后(心包切开后综合征),约占心脏手术的5%～30%。胸腔穿透或非穿透损伤可致心包积血而导致心包炎(有时导致心包填塞,心导管偶可穿透心肌进入心包腔)。囊状主动脉瘤或夹层主动脉瘤可破裂入心包。

急性心肌梗死10%～15%早期可有急性心包炎。后期的梗死后综合征(Dressler综合征)通常发生于梗死后10天～2个月，发生率为1%～3%,其特征为发热，心包炎伴心包摩擦音，心包渗出，胸膜炎,胸膜渗出和关节痛。偶尔心肌梗死后心脏破裂,造成心包积血。这通常发生于梗死后1～10天，女性多于男性。

急性心包炎可并发于某些药物治疗时如普鲁卡因酰胺,肼苯哒嗪，异烟肼,二甲麦角新碱(methysergide),苯妥英钠或抗凝剂。有时急性心包炎的原因不能肯定，称非特异性心包炎，但有些病例日后证实为病毒引起。

（二）慢性心包炎

其主要亚型为慢性缩窄性心包炎和慢性渗出性心包炎。

慢性缩窄性心包炎通常为非特异性的，但几乎任何急性心包炎均可成为其原因。常见的原因为结核或其他感染，新生物，日光或声音的辐射，类风湿关节炎,创伤和心脏手术。风湿热之后极少有缩窄性心包炎。

慢性渗出性心包炎通常为非特异性的，但可因结核杆菌,真菌或新生物引起。在住院病人中大量心包渗出的最常见原因为转移性肿瘤如癌肿(特别是肺癌或乳腺癌),肉瘤(特别是黑色素瘤),白血病，淋巴瘤。胸腔肿瘤直接扩散亦可发生；心包的原发性间皮瘤是少见的。肿瘤侵犯心包时可有浆液性或血性渗出，可为局限性或广泛性；如为广泛性可发生心包填塞而妨碍心脏功能。

二、护理

(一)一般护理

1.积极治疗原发病，如抗结核、抗感染、抗风湿治疗和纠正尿毒症等。

2.急性心包炎患者出现胸痛、发热及心包摩擦音时应卧床休息。待症状消失后，帮助患者逐渐增加活动量。缩窄性心包炎患者应注意休息，避免劳累，出现心脏压塞时应绝对卧床休息，应协助病人日常生活，做好晨晚间护理。

3.给予高热量、高蛋白、高维生素和易消化饮食，以增强机体抵抗力，补充分解代谢的消耗。对心功能不全及水肿者应予低盐饮食。

4.对合并水肿患者应准确记录24小时出入量，每日测量腹围，每周测体重2次并予记录。护理时保持皮肤干燥和清洁，注意翻身，定时按摩骨突处及受压皮肤，严防皮肤破溃和感染。对大量胸腔积液、腹水患者，护士应于穿刺前准备好穿刺器具等，并向患者耐心解释穿刺目的及注意事项，以消除其紧张情绪，取得配合。行胸穿前对咳嗽剧烈者可按医嘱给予镇咳药，术中协助医生操作，观察病人呼吸、血压、心率及一般情况等，准确留取标本，及时送检。胸穿后用多尾带包扎局部6～8h。

5.密切观察病情变化

(1)对发热者每日测量并记录体温4次。对高热患者可予物理降温，如冷敷、32～34℃温水擦浴或30%～50%乙醇擦浴双侧腋窝、腹股沟等大血管部位。无效时酌情给予退热药。物理或药物降温30min后应重新测量体温并记录。对出汗过多者，应注意有无面色苍白、四肢湿冷和心悸等症状，嘱患者适当多饮水。

(2)对心前区疼痛剧烈者，可予镇痛药，必要时给予吗啡或行星状神经节封闭。

(3)注意患者有无心脏压塞症状，当出现时应协助患者半卧位或前俯坐位。予以持续吸氧，氧流量视病情变化调节，在严密观察呼吸、心率、血压和意识的同时，立即通知医生并准备好抢救药物和心包穿刺用品等。对慢性心包炎患者，应定期行超声心动图、X线及静脉压检查，以了解心包积液的变化及心包缩窄的程度。

(4)观察心率和心律变化，出现心律失常时，宜及时记录心电图，酌情予心电监护。并及时报告医生处理。

(二)心包穿刺的护理

心包穿刺可引流心包积液以解除心脏压塞症状，并有助于鉴别诊断。穿刺前应先做超声波检查，了解进针途径及刺入心包处的积液层厚度。穿刺部位有：①常于左第5肋间，心浊音界内侧1～2cm处(或在心尖搏动以外1～2cm处进针)，穿刺针应向内、向后推进，指向脊柱，病人取坐位；②胸骨剑突与左肋缘形成的角度处，刺入时针尖向上、略向后，紧贴胸骨后推进，病人取半坐位；③对疑有右侧或后侧包裹性积液者，可考虑选用右第4肋间胸骨缘处垂直刺入或于右背部第7或8肋间肩胛中线处穿刺，为避免刺入心肌，穿刺时可将心电图机的胸前导联连接在穿刺针上。在心电图示波器及心脏8超监测下穿刺，如针尖触及心室肌则ST段抬高，但必须严密检查绝缘是否可靠，以免病人触电，另有使用“有孔超声探头”，穿刺针经由探头孔刺入，在超声波监测下进行穿刺、可观察穿刺针尖在积液腔中的位置以及移动情况，使用完全可靠。

1.术前观察及护理

(1)心理护理：做好术前心理护理，耐心细致地向患者及家属说明施术的目的和意义，解除其紧张恐惧心理，以取得配合。

(2)病人准备：①全面了解病史，护送病人行心脏超声检查和胸部X线检查，掌握适应证，明确其积液量，确定最佳穿刺部位，以甲紫标记；②监测血压、脉搏、呼吸及颈静脉怒张的程度，了解心脏压塞症状；③清洁皮肤，防止因备皮不慎损伤局部皮肤；④做好各种药物敏感试验；⑤常规检查血象及出、凝血时间等；⑥协助患者大小便、取半坐卧位、持续低流量吸氧，嘱患者在术中避免咳嗽，在心电监护下密切观察心电图变化；⑦必要时对精神紧张患者术前给予镇静药。

(3)物品准备：带针芯的动静脉留置导管、50ml注射器、利多卡因、无菌穿刺包、肝素帽。另备心电图机、除颤仪，无菌培养基和常规生化检验标本容器，备齐各种抢救器械、药品。

2.术中配合

(1)调节最佳位置，选择穿刺点，常规消毒、铺巾，配合医师进行穿刺。

(2)在心电监护下，严密观察病人的神志、面色、血压、脉搏、呼吸及心电图的变化，如有异常立即与医生联系，必要时终止穿刺。

(3)严格无菌操作，防止医源性感染。

(4)正确选择留置导管，避免导管过硬而损伤心肌，导管太软则不易引流，我们体验选用国产带针芯的动静脉留置导管，取材便宜而实用。

(5)每次抽液量要缓慢且放出心包液量不超过500ml。放液后可根据病情需要注入药物。

3.置管术后观察及护理

(1)患者术后保持半卧位、安静休息，并持续低流量吸氧。

(2)持续心电监护24～48h，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，连续3d。

(3)准确记录心包引流量，并认真观察其颜色和黏稠度，做好采集标本的送检工作，为病因治疗提供依据。

(4)根据病情、心包积液的性质和量，复查心脏超声和胸部x线，我们采用间断开放引流，可采取1次/日、1次/2日、1次/3日放液措施。

(5)妥善固定导管，防止脱落。采用二防线法，即将导管与近穿刺点处皮肤缝合一针后固定，外加无菌纱布固定，以防止病人活动时自行脱落或暴露外端的导管随负压吸入心包腔内而引起感染。

(6)防止感染，严格无菌操作。每次抽液后引流管与肝素帽接口处应用碘仿消毒。抽液后用肝素帽套紧，防止心包液漏出。每日更换无菌纱布，保持干燥。

(7)为防止引流管阻塞，每次抽液后向引流管内注入无菌生理盐水2～3ml或10U/ml肝素稀释液。

参考文献

[1]黄雪英，黄秋香，彭慕莲，等.慢性缩窄性心包炎围术期的护理［J］.广东医学,2003，10（24）：1151.

[2]文庭亮;缩窄性心包炎的围手术期护理[A];全国外科护理学术会议暨专题讲座论文汇编[C];2000年.