宫腔镜术后宫腔放置几丁糖治疗宫腔粘连52例疗效分析

宫腔镜术后宫腔放置几丁糖治疗宫腔粘连52例疗效分析

刘永红赵蕾阿艳妮（通讯作者）

刘永红赵蕾阿艳妮（通讯作者）（山东青岛市妇女儿童医疗保健中心266000）

【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）13-0069-02

【摘要】目的探讨宫腔镜术后宫腔持续放置几丁糖治疗宫腔粘连（intrauterrinadhesion）的价值。方法2009年5月至2010年12月52例宫腔粘连患者，经宫腔镜检查粘连面积均超过宫腔面积50%以上，均在B超监测下经宫腔镜手术分离，术后宫腔放置几丁糖，同时每日口服补佳乐5mgtid每月连续21天，共3个月经周期，给予抗生素预防感染。结果52例IUA患者术后随访6个月，月经恢复正常39例，月经少11例，仍闭经2例。宫腔形态恢复正常40例，基本正常10例，术后宫腔再粘连2例，无手术并发症。结论宫腔镜术后宫腔放置几丁糖+大剂量雌激素是治疗IUA是安全、有效的方法。

【关键词】子宫疾病宫腔粘连宫腔镜检查几丁糖雌激素

宫腔粘连（IUA）不仅容易导致不育，而且还容易引起闭经、痛经、月经过少、周期性腹痛等症状，严重地影响生育期妇女的身体健康及生育能力，IUA治疗困难，疗效不理想。医用几丁糖是由蟹壳提纯的高分子化合物几丁质（chitin），经脱N—乙酰基再深加工后制成的一种聚氨基葡萄糖，是一种具有良好生物相容性、生物可降解性及生物学活性的医用高分子多糖类物质，其具有良好的防止术后组织粘连的作用，我院2009年5月至2010年12月采用宫腔镜术后宫腔放置几丁糖为主综合治疗52例IUA，术后随访6个月，获得较好的疗效，希望能为IUA的治疗提供借鉴。

1资料与方法

1.1病例选择2009年5月至2010年12月由我院门诊经宫腔镜检查确诊的粘连面积均超过宫腔面积50%以上的IUA患者52例。年龄22-40岁，平均34岁，皆为已婚妇女。主诉闭经或月经过少,病程3个月-10年，其中伴有周期性腹痛5例。52例中48例是宫腔手术后继发IUA,手术包括：早孕人流术31例,自然流产清宫术8例,大月份子宫钳刮术3例,中孕引产和足月产后胎盘残留刮宫术分别各为2例,葡萄胎吸宫术后刮宫术1例，取环术1例。

1.2方法

1.2.1仪器和设备采用德国WOLF多功能宫腔镜及电切镜，葡萄糖溶液作膨宫介质。

1.2.2手术方法患者术前2小时使用卡前列甲酯栓1mg置阴道后穹窿，术时应用间苯三酚40mg静脉推注，联合静脉复合麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，测探查宫腔深度，扩张宫颈至12mm后，置入宫腔镜进行观察，视宫内疾病情况采取相应的手术操作，宫腔镜下子宫病变的诊断标准参照《内镜学》[1]。

1.2.3镜下检查及处理52例IUA患者均在B超监测下用探针明确宫腔深浅后用宫颈扩条扩张宫颈达12mm,再经宫腔镜检查,明确IUA的部位、范围与性质。尽量多采用微型剪剪断可适当应用电切刀分离，直至宫腔镜下宫腔形态正常，以见两侧宫角与输卵管口为标准，但手术困难者不勉强进行，可分次进行。

1.2.4辅助治疗术毕宫腔放置几丁糖2ml,同时每日口服补佳乐5mgtid每月21天，共3个月经周期，给予抗生素预防感染。

1.2.5术后随访与处理（1）术后1、3、6个月随访并详细记录术后月经、腹痛情况。（2）雌、孕激素周期治疗停药10d月经未恢复者，立即再行宫腔镜检查，对IUA再次发生者行二次分离术手术步骤与辅助治疗同第一次。(3)术后月经恢复正常者于第3次月经干净3-7天内行宫腔镜判断宫腔形态恢复情况。

1.3治疗标准的判定（1）治愈：月经恢复，由无到有，由少到多，B宫腔形态正常，宫腔镜下见双侧宫角与输卵管口。（2）有效：月经恢复但月经量仍少B超宫腔形态基本正常：宫腔镜下未见一侧或双侧输卵管开口但宫腔形态基本恢复。（3）无效：月经未恢复术后宫腔再粘连。

2结果

2.1宫腔镜下IUA的程度与性质52例病人均扩张宫颈困难，窥检宫腔形态：宫腔狭窄呈条状，宫腔两侧壁与双侧宫角及输卵管口均消失，部分宫腔闭锁严重的广泛粘连使宫腔形态完全消失，宫腔内充满白色表面无内膜的机化的结缔组织粘连致使形成实性子宫。

宫腔粘连术前图像

2.2宫腔镜手术后宫腔形态绝大部分经宫腔镜手术分离一次成功，仅2例分离2次，分离术后宫腔纵深均在6cm以上。分离术后宫腔形态恢复正常42例80.77%，基本正常10例19.23%，第6次月经干净3-7天内复查宫腔镜，宫腔形态恢复正常40例76.92%，10例宫腔形态恢复基本正常19.23%，2例术后宫腔再次重度粘连3.85%。

宫腔粘连分离术后图像

2.3宫腔镜手术后月经情况术后第6个月月经恢复正常39例75%，月经少11例21.15%，仍闭经2例3.85%。

2.4术后周期性腹痛5例周期性腹痛患者症状均消失。

2.5术后疗效治愈40例76.92%，有效10例19.23%，总有效率96.15%，无效2例3.85%。

3讨论

3.1IUA形成的机制任何损伤子宫内膜的因素均可导致宫腔粘连,宫腔操作是最主要的原因。有人认为宫内膜亚急性或慢性感染,包括内膜结核也是造成粘连的原因之一[2]。此外个体素质对发病有重要影响[3]，ASHERMAN[4]认为宫颈内口是一特殊的神经分布区域,此处有大量的神经节一种高度分化的感觉小体仅见于子宫下段和内口水平的黏膜下。宫腔操作时子宫内口反射性痉挛使裸露的受损部分有易于粘连的倾向若这种痉挛持续存在就可能发生粘连。源于子宫峡部的神经反射使内膜对卵巢激素无反应导致闭经。这种反射是可逆的因此探宫腔、扩宫颈、解除粘连后就能恢复月经。近年认为宫腔镜诊断治疗IUA是最理想的措施。电视宫腔镜下治疗IUA视野扩大，图像清晰,便于观察宫内微小病变利于粘连带松解,提高诊治效果。传统方法在宫腔镜术后,留置金属圆环至少3个月以预防宫腔再次粘连。文献报道[5]此方法月经恢复率为83%。与传统方法相比采用术后宫腔放置几丁糖2ml一次，其月经恢复率为96.15%疗效确切。这是因为医用几丁糖具有选择性促进上皮细胞、内皮细胞生长而抑制成纤维细胞生长的生物特性，从而促进组织生理性修复，抑制疤痕形成，减少组织粘连。同时具有局部止血作用及抑制血纤维蛋白束形成，从而减少了因血肿机化而造成的组织粘连。据报道其还具有润滑作用及生物屏障作用，能有效地阻止粘连发生，有利于子宫内膜的修复有效防止子宫腔再次粘连。传统方法在病人的宫内节育器放置一段时间后仍需取出，这无疑会增加病人的痛苦同时增加一次宫腔操作，影响手术效果，而本法则简便易行，患者痛苦小。

3.2放置几丁糖时需注意事项：宫腔镜下治疗易造成子宫损伤需要在B超或腹腔镜监测下进行分离，患者常无生命体征的迅速变化，一旦确诊，应减小膨宫压力，尽量缩短手术时间，防止过多膨宫液进入腹腔，增加水中毒与感染机会；术后患者留院观察2-3天，应用宫缩剂与抗生素，预防盆腔感染，促进子宫愈合，术后给予雌孕激素周期治疗促进子宫内膜修复。对于诊断尚未完全明确、考虑有组织嵌顿于子宫创口或估计穿孔较大、手术更有利于恢复患者生育功能时仍应考虑手术修补子宫。重度IUA的子宫内膜已受到重创恢复子宫内膜的生理功能较困难，故尽量采用机械性的手术，以减少电辐射对子宫内膜的创伤。

3.3超声监测治疗：子宫腔粘连的传统治疗方法为：用宫颈扩张器或探针在宫腔内左、右摆动，分离粘连。该法对轻度、膜性及部分结缔组织性粘连是有效的，但重度、肌性粘连及部分结缔组织性粘连，甚至宫腔完全闭锁，盲目分离粘连组织极易损伤子宫肌壁组织，重者可造成子宫穿孔。单纯宫腔镜解除宫腔粘连，因难于判断切割深度和范围，宫壁损伤和子宫穿孔的危险依然存在。超声介入[6]于宫腔镜手术可确定切割部位、提示电切方向及深度，使手术的安全性明显提高。

参考文献

[1]夏恩兰.宫腔镜手术及其并发症的防治[J].中国实用妇科与产科杂志,1994,10(6):338.

[2]RABALLEIntranterineadhesions:etiology,preventionandtreatment[J].ObstetGyneco,1963,22(5):626.

[3]向志奎,庄凤娣,刘红.刮宫后子宫内膜粘连的诊断[J].中华妇产科杂志,1980,15(3):169.

[4]ASHERMANTGTraumaticIntranterineadhesionsandtheireffectonfertility[M].IntJfertile,1957,2(1):49.

[5]曹泽，翁梨驹，郎景和，等.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2002:2580-2590.

[6]张丹,夏恩兰,李燕东等.超声监导下行宫腔镜手术中子宫穿孔有关病例分析[J].中国医学影像学杂志,2002,10(3)-2.