肝性脑病的诊断与治疗

肝性脑病的诊断与治疗

孙莉

孙莉（黑龙江省塔河县人民医院165200）

【中图分类号】R747.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）13-0197-02

【关键词】肝性脑病诊断治疗

【病因和发病机制】

引起肝性脑病的主要病因是各型的肝硬化(以病毒性肝炎导致的肝硬化最多见)及改善门脉高压的门体分流手术后。其次是重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。较少见的病因是原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。

肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。一般认为其病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血-脑脊液屏障至脑部，引起大脑功能紊乱。肝性脑病的发病机制有许多学说，主要学说有：

(一)氨中毒学说

氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。

1．氨的形成和代谢

血氨主要来自肠道、肾脏和骨骼肌产生的氨。氨主要在结肠部位以非离子型(NH3)弥散人肠黏膜内而被吸收，其吸收率比离子型氨(NH4+)高得多。游离的NH3有毒性，且能透过血-脑脊液屏障；NH4+呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血-脑脊液屏障。游离氨NH3与离子型氨NH4+的互相转化受肠腔pH值的影响。当结肠内pH>6时，NH3大量弥散入血；pH<6时，则NH3从血液中转至肠腔，随粪排出肾脏产氨亦受肾小管液pH的影响。此外，骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。

机体清除血氨的主要途径有：①绝大部分来自肠道的氨在肝脏内转变为尿素；②体内脑、肾、肝等组织利用和消耗氨；③肾以NH4+形式排出氨；④血氨过高时少量氨自肺呼出。

2．肝性脑病时血氨增高的原因

血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢清除过少。许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进入脑组织的量，和(或)改变脑组织对氨的敏感性。肝性脑病尤其是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有：

(1)上消化道出血：胃肠道积血是血氨升高的重要因素(100ml血液约含蛋白质20g)；失血性低血容量导致肾前性氮质血症，使血氨增高；机体失血后循环血容量减少，门静脉血流量亦减少，肝细胞缺血、缺氧，加重了肝细胞损害，肝功能进一步下降，使尿素合成能力减弱，从而促发肝性脑病。

(2)低钾性碱中毒：大量排钾利尿、放腹水、呕吐、腹泻或进食过少等均可引起低钾血症，导致代谢性碱中毒，有利于NH3通过血-脑脊液屏障，进入脑细胞产生毒害。

(3)低血容量与缺氧：除上消化道出血外，大量放腹水和利尿等也可由于低血容量而导致肾前性氮质血症，使血氨升高。低血容量时脑细胞缺氧降低了脑对氨毒的耐受性。

(4)高蛋白饮食：使肠内产氨增多，而肝功能衰竭时将氨合成尿素的能力减退，如有门体静脉的分流，肠道来源的氨不经肝脏解毒直接进入体循环使血氨增高。

(5)感染：促进组织分解代谢，增加血氨的生成。此外感染所致的高热、脱水和休克等可造成肾前性氮质血症及缺氧。

(6)便秘：可使含氮物质与结肠黏膜接触时间延长，有利于毒物吸收。

(7)其他：含氮药物可引起血氨增高。加重肝损害的药物也是诱发肝性脑病的常见原因，如乙醇、抗结核药等。镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。

3．氨对中枢神经系统的毒性作用

脑细胞对氨极敏感，氨可直接干扰大脑神经传导而影响大脑功能。一般认为，氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高一方面干扰脑中三羧酸循环；另一方面，氨在大脑的去毒过程中，最终合成谷氨酰胺，其合成过多会导致星形细胞肿胀，造成脑水肿。而合成谷氨酰胺需消耗大量的a-酮戊二酸、谷氨酸及ATPoa-酮戊二酸缺少则使大脑细胞的能量供应不足，以致不能维持正常功能；谷氨酸是大脑的兴奋性物质，缺少时大脑抑制增加。

(二)假性神经递质学说

肝功能衰竭时，食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，在肝内清除发生障碍而进入脑组织，形成鱼章胺和苯乙醇胺。它们的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，故称为假性神经递质。它们取代了突触中的正常递质，使神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常传到大脑皮质而产生异常抑制，出现意识障碍和昏迷。正常递质多巴胺或去甲肾上腺素被假性神经递质取代后，乙酰胆碱占优势，出现扑翼(击)样震颤。

(三)氨基酸代谢不平衡学说

肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸增多而支链氨基酸减少，两组氨基酸呈代谢不平衡现象。支链氨基酸减少，则进入脑中的芳香族氨基酸增多，后者可进一步形成假性神经递质。另外，肝硬化患者由于肝代谢障碍和人血白蛋白含量降低，使血清中游离色氨酸增多，脑中增多的色氨酸可衍生为5-羟色胺，后者是中枢神经某些神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上腺素的作用，也可能与昏迷有关。

【有关检查】

1．血氨

空腹动脉血氨比较稳定可靠，正常人空腹静脉血氨为40～70μg／dl，慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致脑病血氨多正常。

2．脑电图检查

前驱期正常，昏迷前期到昏迷期，脑电图明显异常。典型的改变为节律变慢，出现每秒4～7次的θ波或三相波，有的也出现每秒1～3次的δ波。脑电图检查不仅有诊断价值，而且有一定的预后意义。

3．心理智能测验

常规使用数字连接试验和符号数字试验，其结果容易计量，便于随访，对诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病有价值。

【诊断要点】

主要诊断依据为：病史中有严重肝病和(或)广泛门体侧支循环；近期存在肝性脑病的诱因；临床表现有精神错乱、昏睡或昏迷；明显肝功能损害和血氨增高。病人出现扑翼样震颤和典型脑电图改变，有重要的参考价值。

【治疗要点】

肝性脑病目前尚无特效疗法，应立足于早期采取综合措施：

(一)消除诱因

必须及时防治感染和上消化道出血。避免快速、大量应用排钾利尿剂和放腹水，及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。不用或慎用镇静安眠药、麻醉药。

(二)减少肠内毒物的生成和吸收

1．饮食

开始数日内禁食蛋白质，以糖类为主要饮食，保证热能的供给。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40～60g／d，以植物蛋白质为好。

2．灌肠或导泻

清除肠内含氮物质或积血，保持大便通畅。可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸溶液)灌肠，也可口服或鼻饲25％硫酸镁30～60ml导泻。对急性门体分流性脑病昏迷患者用33．3％乳果糖灌肠是首选治疗。

3．抑制细菌生长

(1)抗生素：口服抗生素能抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成和吸收。常用新霉素每日2～8g，分4次口服，长期使用可能致耳毒性和肾毒性，不宜超过1个月。口服甲硝唑0．2g，4次／日，疗效和新霉素相同，但其胃肠道反应较大，适用于肾功能不良者。

(2)乳果糖：口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。一般用量为每日30～60g，分3次口服，以保持每日排软便2～3次，便pH5～6为宜。副作用为饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。

(三)促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸的代谢紊乱

1．降氨药物

(1)谷氨酸钾和谷氨酸钠：3～4支/次，1～2次／日，加入葡萄糖液中静脉滴注。其作用机理是药物与游离氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨。该药偏碱性，碱中毒时要慎用。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。本药静脉滴注过快可引起呕吐、流涎及面部潮红。

(2)精氨酸：精氨酸可与氨合成尿素和鸟氨酸，促进尿素合成，间接参与氨的清除。该药呈酸性，适用于血pH偏高的患者，常用剂量为10～20g，1次／日，加入葡萄糖液中静滴。

(3)苯甲酸钠：可与氮源性物质结合形成马尿酸经肾排出，降低血氨。用法为每日10g，分2次口服。用于治疗急性门体分流性脑病的效果与乳果糖相当。

2．支链氨基酸

支链氨基是以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等支链氨基为主的复合氨基酸。口服或静脉滴注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，理论上可竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。并可提供能量，改善营养状况，促进蛋白质合成。

3．人工肝支持治疗

用药用炭、树脂等进行血液灌流或用聚丙烯腈进行血液透析可清除血氨和其他毒性物质，提供正常的由肝合成的物质，是人工肝支持的目的，它还能提供肝细胞再生的条件和时间，也是等待肝移植患者的过渡疗法。

4．肝移植

肝移植是治疗各种终末期肝病的一种有效方法。

(四)其他对症治疗

如纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡、保持呼吸道通畅、保护脑细胞功能、防治脑水肿和继发性感染、休克、出血等。

参考文献

[1]江绍基.肝硬化.见：临床肝胆系病学.第1版.上海：上海科技出版社,1991.305～310.

[2]沈耕荣,周霞秋,王宝恩.肝性脑病的发病机理和治疗.见：肝脏病学进展.上海：上海科技出版社,1991.282～284.