急性右室心肌梗死临床分析与前瞻性研究

急性右室心肌梗死临床分析与前瞻性研究

魏媛娇1徐亚男2

魏媛娇1徐亚男2

（1中国医科大学辽阳中心医院心内科111000；2辽宁省辽阳市第二人民医院循环内科111000）

【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）26-0184-01

【摘要】目的研究右室心肌梗死的临床诊断与治疗效果。方法对26例右室心肌梗死患者的治疗过程和辅助检查进行回顾性分析总结。结果26例右室心肌梗死患者治愈12例，14例因全心衰竭和恶性心律失常而死亡。结论单纯右室心肌梗死临床少见，且临床表现复杂，如得不到及时正确诊治，预后往往不佳，对己诊断心梗患者发病既有低血压、休克或全心衰竭时应早期进行18导联心电图检测，积极行超声心动图检查，可提高右室心梗的早期发现率。硝酸脂类影响心脏前负荷，诱发或加重低血压，右室心梗应避免应用。

【关键词】右室心梗临床诊断疗效分析

急性心肌梗死（AMI）是指心肌的急性缺血坏死，是临床常见急症，多发生在左室前壁、侧壁及下壁，而以急性右室心梗者少见，且其临床表现复杂，如得不到及时正确的处理，预后往往不佳，现将我院近年来收治的26例急性右室心肌梗死（RVMI）分析总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组26例，男16例，女10例，年龄51-79岁，平均59岁。并发下壁心梗14例，下壁加后壁8例，广泛前壁4例，26例中出现典型胸痛者22例，4例无典型胸痛。有恶心呕吐者4例，伴低血压、休克者16例，颈静脉充盈，肝肿大，水肿者8例，全心衰竭者8例，发生室性早搏者16例，窦性心动过缓者6例。

1.1.1心电图22例心电图STV3R-V5R抬高l-4MV,20例V3R-V5R呈QS型，26例均有右室导联T波演变。

1.1.2超声心动图7例右心室增大，右心室节段性室壁的运动异常及反常运动，右室扩张25mm,26例均有肌酸磷酸激酶，乳酸脱氢酶及其同功酶增高，8例显示肺充血征象。

1.2治疗方法除按AMI的常规治疗外，若出现右心功能不全，体循环瘀血和低血压，低心排而无左心衰时应首选扩容，加大右室容量，补液量在1-2L左右（最好在血流动力学滥测下进行），扩容过程中如出现左心衰征象应停止扩容，血压不能回升者宜联合应用正性肌力药如多巴胺，阿拉明，若并发左心功能不全，同时存在组织灌注不良和肺瘀血时可选用硝普钠，但有降低血压，加重休克的危险常与多巴胺、多巴酚酊胺联合应用改善血流动力学变化。并发室性心律失常、房室传导阻滞时可酌情给利多卡因、美西律、门冬氨酸钾镁合剂，654-2、阿托品等药物。

2结果

26例患者中，12例自觉症状逐日好转，心电图、心肌酶等检查逐步有所恢复，平均住院33天，均已好转出院。半年内随诊，一般情况恢复良好。14例因全心衰及并发严重心律失常而死亡。

3讨论

3.1单纯右室心梗（RVMI）临床少见，大多数与前壁、下壁、后壁合并存在。由于左前壁及前乳头肌由左前降支和圆锥支双重供血，且左前降支分出数支至右心室，除非血栓发生在近端，一般这些分支不会全部阻塞，故右室前壁梗死相对少见，而右室下壁及后乳头肌常为右冠状动脉供血，右冠状动脉主干闭塞时，右室下壁梗死与左室下壁加后壁梗死同时出现，且后乳头肌也常同时受累：另右室工作负荷小，室壁薄，代谢所需的能量低，右室冠脉承受的压力小于左室冠脉承受的压力，因而右室不易发生缺血。右室心肌梗死易并发低血压、休克，右室梗死后右心室部分或全部丧失泵血功能，使左室充盈障碍，心排出量下降，若合并左室梗死，左心功能受累，左室排出量更加减少，心动过缓血容量不足，以及可能存在的外周血管阻力代偿不足等原因也是导致低血压和休克的原因之一，本组占60%;右心室缺血，心肌收缩力减弱，肺循环减少，临床上出现右心衰竭的表现，本组占30%；部分患者右室波及左室，梗死范围大容易合并全心衰竭，本组占30％。右室梗死易发生缓慢型心律失常，原因是右室、窦房结、房室结供血同时来自右冠状动脉，一旦该支血管血流中断，上述部位常同时缺血导致相应病变，本组窦性心动过缓占23％。

3.2常规用于左室梗死的药物如硝酸酯和利尿剂影响前负荷，当有右心室缺血时，此类药物可降低右心室充盈，右心前负荷过度减少，最终使心搏出量进一步减少，诱发或加重低血压，故右室心梗应避免使用硝酸酯类和利尿剂、血管扩张剂[1-2]。本组有14例应用丹佐250ml（内含单硝酸异山梨醇脂20mg）静滴后出现低血压，停用后血压明显回升。

3.3硝普钠对小动脉和静脉均有扩张作用，扩张周围血管，降低外周阻力，从而降低心脏后负荷。右室心梗并发左心功能不全时需降低右心室后负荷；动脉血管扩张剂如硝普钠，对同时存在组织灌注不良和肺瘀血时硝普钠常为首选，降低后负荷有利于右心排空，降低右房压，增加静脉回流，增加心搏出量。血管扩张剂有降低血压加重休克的危险，常与多巴胺、多巴酚配胺联合应用改善血流动力学变化。

3.4急性右室心梗的右胸心电图表现不仅与左心室右心室丧失心肌的绝对量和其所在部位相关，且与左心室、右心室心肌梗死的心肌数量的相互比例及由此而改变的心电综合向量的方向和大小有关。目前主张采用右胸导联诊断右室心梗。右胸导联ST段抬高维持时间短，半数右室心梗病人于胸痛发作12h后缺乏此改变，故临床医师对心梗患者发病即有低血压、休克者应早期进行动态心电图检测，以便及时发现，早期诊断。V3R、V4R导联呈QS型，对诊断右室心梗有帮助。心前导联STV2下降STaVF上抬≤50%，以及STvl抬高、STV2压低呈现不协调表现也提示有右室心梗。

3.5对可疑病例应积极行心脏超声和彩色多普勒心动图检查。二维超声心动图检查发现右心室增大，右室节段性室壁运动异常以及反常运动，右室扩张＞25mm，敏感性达82％[4-6]。

参考文献

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