(广东三九脑科医院,广东广州,510510)
痉挛型脑瘫在脑瘫患儿中是最常见的类型,这类患儿在开始行走的时候常表现为尖足,尖足常导致患儿行走延迟或容易摔跤,严重影响患儿的步行能力。在青春期随着患儿身高和体重的快速增长,患儿的步态逐渐发展为蹲伏步态。蹲伏步态是指患儿在起步相,膝关节过度屈曲大于30度,踝关节过度背屈,髋关节不能完全伸展的步态模式。蹲伏步态改变了行走的生物力学模式,这种步态加重了患儿膝关节的负荷,患儿在行走时是一个耗能步态模式,因此,患儿随着身高和体重的增加,会出现关节疼痛、皮肤磨损、耐力下降等症状[1]。本文通过内侧腘绳肌延长加股直肌远端转位术及术后早期康复治疗,明显的改善患儿下肢的运动功能。
一、蹲伏步态产生原因分析(脑瘫儿童常见的):①髋关节屈肌(髂腰肌、股直肌等)张力高②膝关节屈肌(腘绳肌)张力高③小腿三头肌痉挛或张力高④躯干控制不稳定,站立时呈弓背或向前弯曲的姿势
⑤伸膝伸髋肌群力量不足(伸肌肌力和屈肌肌力严重不平衡,屈肌肌力过强)⑥精神发育迟滞或认知障碍导致的步态异常⑦感觉功能障碍(本体觉、前庭觉等)⑧髋关节的屈曲挛缩,骨盆旋后,或是臀大肌后伸无力⑨给年龄较小的患儿单独延长跟腱,而腘绳肌和髂腰肌的痉挛或挛缩没有得到有效的处理,屈髋屈膝的角度很快会增大骨骼畸形-胫骨扭转(内旋/外旋)
二、相关肌肉群
(1)两组对抗肌群附着于骨盆前、后侧:
①髋屈肌(股直肌、阔筋膜张肌、髂腰肌、缝匠肌)从前施加向下的力;②髋伸肌(臀大肌、半膜肌、半腱肌、股二头肌长头)从后施加向上的力。
(2)两组对抗肌群附着于膝关节前后侧:
①膝伸肌(股四头肌)从前施加向下伸直的力;②膝屈肌(腘绳肌、缝匠肌、腓肠肌、腘肌)从后施加向上屈曲的力。
(3)两组对抗肌群附着于踝关节背面和掌面:
①踝跖屈肌(小腿三头肌、腓骨长肌、腓骨短肌、趾长屈肌、胫骨后肌、拇长屈肌)从掌面施加向下的力;②踝背屈肌(胫骨前肌、拇长伸肌、趾长伸肌)从背面施加向上的力。
可以得出:
(1)蹲伏步态=屈髋屈膝踝跖屈肌群张力过高+伸髋伸膝踝背屈肌群肌力不足(2)紧张的肌肉:①屈髋肌群②屈膝肌群③踝跖屈肌群
(2)较弱的肌肉:①伸髋肌群②伸膝肌群③踝背屈肌群
三、蹲伏步态训练方法[2-3]:
1、基础训练:
(1)降低髂腰肌、腘绳肌、小腿三头肌肌张力,手法牵伸,站立斜板,髂腰肌牵伸:患儿俯卧位,左右髋关节被动后伸牵伸,每次持续1min,各牵伸3次,腘绳肌:仰卧位,固定一侧下肢帮助另一侧下肢直腿抬高牵伸,在屈髋关节70-80度时持续1min,各牵伸3次,小腿三头肌牵伸:站立斜板8-10min,间隔3-5min,2-3次
(2)用助动-主动-抗阻训练练加强臀大肌、股四头肌、胫前肌肌力
(3)躯干、骨盆核心肌群稳定性训练
(4)诱发骨盆与髋关节分离运动,手法牵拉挛缩的髂腰肌
2、膝关节控制常规训练:
(1)控制训练:仰卧位伸膝控制,直腿抬高从不同角度保持15-20S,俯卧位屈膝控制,避免臀部抬起代偿,保持15-20S;
(2)股四头肌肌力和耐力训练:采用弹力带或沙袋伸膝抗阻训练(根据患者年龄、功能情况选择不同阻力);
(3)踝背屈诱发训练:仰卧位屈髋屈膝、髋膝伸展位、坐位及站立位时踝背屈诱发训练;上下楼梯控制训练;
(4)提踵训练:双脚前脚掌踩在踏板边缘,足跟悬空,髋和膝保持伸展,确保双足负重,足跟尽量降低,然后提升足跟,反复重复;
(5)伸髋肌群训练:患儿仰卧位,双臂抱于胸前,双膝关节下方放置悬吊带,嘱患儿努力伸髋、伸膝、抬臀训练;
(6)靠墙蹲起训练:患者背依靠墙面,双下肢自然下垂,双足分开与肩同宽,双下肢屈髋屈膝90度做股四头肌离心向心收缩训练,及膝关节控制训练;
(7)步态纠正训练;
总结:脑瘫患儿由儿于上运动神经元的损伤导致了肢体的痉挛、肌腱挛缩、骨骼的变形,进一步导致异常的步态。蹲伏步态的患儿主要是在矢状面上的屈曲,髋、膝、踝的屈曲,这种步态的模式不是正常运动的高效节能模式,蹲伏步态改变了行走的生物力学模式,患儿髋膝踝关节的负荷增加,加重了关节的磨损,随着身高体重的增加,年龄的增长,引起高位髌骨,也加重了蹲伏步态的模式。这种模式的形成原因之一是腘绳肌、小腿三头肌、髂腰肌的痉挛牵拉导致了屈曲模式,而臀大肌、股四头肌、胫前肌的无力又加重了屈曲模式;还有一些医源性的原因,如跟腱延长术的过度也导致了蹲伏步态[4]。因此缓解腘绳肌、小腿三头肌的肌张力能够有效的缓解患儿的蹲伏步态。
以上是常规康复训练方法,具体训练还要根据患儿实际情况,做详细评估,如大龄脑瘫患者达到手术指征,考虑手术治疗,术后结合康复治疗,疗效更突出。
参考文献:
[1]郑玉蔼,徐开寿,李金玲,麦坚凝.肉毒素综合康复治疗与脑瘫患儿蹲伏步态[J]中国复医学杂志,2010,25(1):83-84.
[2]徐林.脑性瘫痪现代外科治疗与康复[M].北京:人民卫生出版社,2018:60-62.
[3]李晓捷.实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术(第二版)[M].北京:人民卫生出版社,2009:108-110.
[4]贠国俊,吴寿桐,曹建国,刘青等.体外冲击波用于改善痉挛型脑性瘫痪患儿蹲伏步态的临床研究[J]中国复医学杂志2018:33(1):63-67.