呼吸机相关肺炎的相关危险因素分析

呼吸机相关肺炎的相关危险因素分析

杜伟

杜伟

（新疆煤矿总医院ICU830000）

【摘要】目的探讨重症监护室呼吸机相关肺炎的相关危险因素。方法收集重症监护室机械通气大于48h的患者相关流行病学和临床资料，进行统计学分析。结果高龄（年龄＞60岁）(χ2=4.99，p=0.025)、合并有基础疾病(χ2=18.02，p=0.000)、长期使用抗生素(χ2=4.12，p=0.042)、营养支持<25kcal/Kg/d(χ2=24.49，p=0.000)、血清白蛋白<35g/L(χ2=21.65，p=0.000)、血红蛋白水平<100g/L(χ2=25.49，p=0.000)、通气时间＞6天(χ2=12.53，p=0.000)、制酸剂的使用(χ2=4.14，p=0.042)和制酸剂使用≥3天(χ2=10.42，p=0.001)均是呼吸机相关肺炎的相关危险因素。结论重症监护室进行机械通气的患者应该合理慎重使用抗生素，严格掌握脱机指针，及时脱机，并且尽量提高患者营养支持，减少或者用硫糖铝代替制酸制剂的使用。

【关键词】呼吸机相关肺炎危险因素卡方检验

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）22-0095-02

Analysisoftheriskfactorsrelatedtoventilator-associatedpneumonia

【Abstract】ObjectiveToexploretheriskfactorsoftheICUventilator-associatedpneumonia.MethodsTheepidemiologicalandclinicaldataoftheICUpatients(thetimeofmechanicalventilation＞48h)werecollectedandthenanalyzed.ResultsTheriskfactorsoftheventilator-associatedpneumoniaincludedolderthan60yearsold(χ2=4.99,p=0.025),associatedwithunderlyingdiseases(χ2=18.02,p=0.000),usingantibioticslongtime(χ2=4.12,p=0.042),nutritionalsupport<25kcal/Kg/d(χ2=24.49,p=0.000),serumalbumin<35g/L(χ2=21.65,p=0.000),hemoglobin<100g/L(χ2=25.49,p=0.000),timeofmechanicalventilation＞6days(χ2=12.53,p=0.000),usingantacids(χ2=4.14,p=0.042)andtimeofusingantacids≥3days(χ2=10.42,p=0.001).ConclusionsICUpatientswithmechanicalventilationshouldprudentlyuseantibiotics,strictlygrasptheoccasionofremovingventilator,improvethenutritionalsupportofpatientsandreducetheuseofantacidorusesucralfateinsteadofantacid.

【Keywords】ventilator-associatedpneumoniariskfactorschi-squaretest

呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedPneumoniaVAP)是一种典型的医院获得性重症感染类别的肺炎，是机械通气过程中常见而严重的并发症之一，具有发病率高、病死率高的特点。为探讨呼吸机相关肺炎的危险因素,现对本院重症监护室2012年6月～2013年12月进行机械通气治疗>48h的98例患者的临床资料进行研究分析。

1资料与方法

1.1研究对象重症监护室2012年6月～2013年12月进行机械通气治疗>48h的患者98例，年龄为52～91岁，男性64例，女性34例。疾病分类：脑血管疾病11例、重症心肌炎18例、急性心梗并肺水肿17例、严重创伤9例、慢性阻塞性肺气肿37例，其他疾病6例。气管插管方式:气管切开39例,气管插管改切开27例,直接保留插管32例。机械通气时间2～45天，平均13.61天。所有VAP患者的诊断均符合中华医学会呼吸病学会医院获得性肺炎诊断及治疗指南[1]的VAP诊断标准。

1.2方法

1.2.1临床及流行病资料收集记录患者的性别、年龄、基础疾病、机械通气天数、抗生素的使用情况及天数、制酸剂的应用情况及天数、营养支持情况、机械通气前的血糖水平、血红蛋白以及血清白蛋白水平。

1.2.2统计学分析使用SPSS13.0软件对资料进行统计分析，计量资料的比较使用t检验，计数资料比较采用卡方检验。取P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1疾病发病及转归情况分析

98例患者，发展为VAP的有48例，发病率为48.98%。48例VAP患者经治疗后，29例好转或治愈，成功脱机，19例死亡，病死率为39.58%；50例非VAP患者中，41例好转或治愈并成功脱机，9例死亡，病死率为18.00%。两组病死率差异有统计学意义（χ2=5.59，p=0.018）。

2.2相关危险因素分析

将以上收集的相关危险因素进行卡方检验（血糖水平除外），得出高龄、合并基础疾病、使用抗生素>7天、营养支持<25kcal/Kg/d、血清白蛋白水平<35g/L、血红蛋白水平<100g/L、通气时间>6天、制酸剂的使用及使用时间≥3天等9种因素是在机械通气过程中导致VAP发生的危险因素。具体情况见表1。对两组患者机械通气前血糖水平进行分析，VAP组平均血糖水平为8.97±3.11，非VAP组平均血糖水平为8.73±2.90，经两组独立样本t检验，两组差异无统计学意义（t=0.739,p=0.462）。

表2VAP相关危险因素的卡方检验列表

注：*表示p<0.05

3讨论

呼吸机相关肺炎是重症监护室常见的病种之一，是患者接受机械通气48小时候后出现的严重肺部感染，其发生易导致疾病病情反复，延长呼吸机上机时间，并且撤机相对困难。VAP具有发病率高、死亡率高的特点，大量文献报道，其发病率在9%～70%，病死率高达30%～50%[2]，本组资料研究显示，VAP的发病率为48.98%，病死率为39.58%，与报道一致，但均要低于乌日娜研究的报道47%和45%[3]。患者身体免疫力低下时，肺部及其它器官功能低下，容易发生VAP，因此，本研究发现影响机体免疫力的因素如高龄、合并基础疾病、血清白蛋白水平及血红蛋白水平低、营养支持不足、以及抗生素的使用均与VAP的发生有关。机械通气时间是VAP发生的直接危险因素，机械通气是通过气管切开或器官插管来实现机体内外通气，绕过了咽喉部这一重要的天然屏障，破坏了气道的自然防御功能，吞咽活动受到抑制，使得口腔分泌物吞咽困难而容易进入气道，同时，由于气管切开，气道损伤，使得细菌也容易定植于呼吸道而造成感染，通气时间越长，定植的细菌越多，造成的感染越严重，发生VAP的几率也就越大。大量研究均报道[2][3]有创操作是VAP发生的独立危险因素，但本研究并未得出此结论，可能由于两组患者大部分均进行了有创操作，故将这种相互作用屏蔽了。机械通气过程中患者经常需要留置胃管，用以提供营养和药物，并进行分泌物的清理，但胃管留置使胃内细菌有机会沿胃管通道迁移至口咽部，并且由于制酸剂的使用，胃内PH值发生改变，定植于胃内的细菌大量繁殖并迁移，加速肺部感染进程，是VAP发生的又一个危险因素之一，本研究制酸剂的使用尤其是制酸剂的使用大于3天以上为VAP发生的危险因素，此结果与俞兴群[4]的研究一致。

因此，在重症监护室对患者进行机械通气时，要根据患者的实际情况，结合患者自身条件及疾病临床特征，采取有效的预防VAP的措施。首先要加强气道的管理，严格无菌操作，将医源性感染降到最低，及时清理口腔和鼻腔的分泌物，防止分泌物进入气道，并加强声门下气管导管气囊之间的分泌物的引流，防止胃内容物反流；其次，对于免疫力低下的患者要及时并且足量进行营养支持，提高患者免疫力；第三，抗生素的使用要谨慎合理，根据药敏试验选择药物，当病原菌不明时，应采取降阶梯疗法[5]，以提高治疗效果，缩短抗生素使用时间；第四，减少胃鼻插管或缩短留置时间，尽量用硫糖铝等胃粘膜保护剂替代制酸剂的使用；最后，要严格掌握脱机指针，及时脱机，缩短机械通气时间。总之，VAP的发生原因是一个庞大而复杂的体系，在机械通气过程中，要针对各种可能存在的原因进行积极防治，才能使VAP患者得到有效控制，缩短通气时间，提高患者生存率。

参考文献

[1]中华医学会呼吸学会，医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J]，中华结核和呼吸杂志，1999,22(4):201-202.

[2]马家兰，周敬群，向常春.呼吸机相关性肺炎的危险因素及预防对策[J]，长江大学学报(自科版)医学卷，2007,12,4(4):346-348.

[3]乌日娜,杨敬平.呼吸机相关肺炎发生原因及对策[J],临床肺科杂志,2009,4,14(4)：433-434.

[4]俞兴群,李远思,聂卫群等.呼吸机相关肺炎的危险因素和病原菌临床研究[J],安徽医学,2007,28(1):11-13.

[5]郭凤玲，杨玉林.真菌性肺炎临床分析[J].医药论坛杂志,2007,28(20):96.