老年患者下肢手术70例椎管内麻醉处理体会

老年患者下肢手术70例椎管内麻醉处理体会

李艳

李艳（云南省保山市人民医院麻醉科678000）

【摘要】目的探讨椎管内麻醉在老年患者下肢手术应用时的麻醉经验。方法回顾性分析我院2011年1月～12月70例老年患者下肢手术的麻醉情况。其中行硬膜外麻醉37例,腰硬联合麻醉33例。术中监测ECG，BP,HR和SpO2。结果全组患者均在椎管内麻醉下完成手术。全组无呼吸抑制发生；低血压19例，其中13例发生在硬膜外组；心动过缓16例；无术后并发症。结论做好正确的术前评估和充分的术前准备，术中及时补充循环血容量的不足，控制麻醉平面不超过T8，椎管内麻醉可安全的应用于老年患者的下肢手术。

【关键词】老年患者椎管内麻醉

我院自2011年1月～2011年12月对70例老年下肢手术患者行椎管内麻醉，现将其麻醉效果及体会总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者男34名,女36名。年龄60～92岁。ASA分级Ⅱ～Ⅳ级。合并症情况:高血压者14例,糖尿病者5例,心电图异常7例，慢性支气管炎1例,哮喘1例,双侧肺大疱1例，呼吸功能衰竭2例，独肾1例。有两种以上合并症者有2人。所有患者均在术前使用药物控制合并症并完成相关辅助检查。手术种类：股骨头置换术8例,髋关节置换术8例,股骨及髌骨、胫腓骨、跟骨、踝关节骨折手术32例,下肢清创术8例，截肢患者1例，其他双下肢静脉曲张及腘窝等手术计13例。根据麻醉方法的不同,其中行硬膜外麻醉37例，腰硬联合麻醉33例。

1.2麻醉监测入手术室后开放静脉通道，选用晶体液或胶体液适当扩容。常规心电监护持续监测ECG、SBP、DBP、MAP、HR、SpO2，持续面罩吸氧3～4L/min。ASA≥Ⅲ级或心功能≥Ⅲ级行IBP及CVP监测。

1.3麻醉方法常规消毒铺巾，硬膜外组穿刺选择L1～L2或L2～L3椎间隙进行，穿刺成功后经硬膜外腔向头侧置管3～4cm，采用1.6%利多卡因3mL为试验量,3～5min测试麻醉平面,确认无全脊麻征象,根据麻醉平面及血压的状况分次给予追加量,追加药物为0.5%罗哌卡因。腰硬联合组穿刺选择L2～L3间隙，硬膜外穿刺成功后置入腰麻针行蛛网膜下腔穿刺，有透明脑脊液流出后注入0.6％布比卡因重比重液1.5～2ml，退出腰麻针，经硬膜外腔向头侧留管3～4cm。平卧后调整麻醉平面在T8以下。手术时间>2小时，硬膜外导管追加1.5%利多卡因5ml。麻醉中若血压下降大于基础值的30％以上，经扩容未改善，则使用麻黄碱5～10mg静脉注射；若术中心率<55次/min，则使用阿托品0.3～0.5mg静注；术中失血较多的患者可输入适量新鲜血或胶体液。

2结果

全组70例患者均在椎管内麻醉下完成手术。基础SpO275%～95%,面罩给氧后维持于98%～100%。手术时间30～255min。术中出血10～2400ml,术中输液500～6350mL。术中低血压19例，其中13例发生在硬膜外组，术中心动过缓16例。所有患者均无呼吸抑制，术后无头痛，恶心呕吐，尿储留等并发症发生。

3讨论

老年患者往往伴有全身重要器官退行性改变，功能减退，常合并呼吸和（或）循环、内分泌系统疾病等，对麻醉和手术的耐受较差，其麻醉的关键在于最大程度地降低对心肺功能的干扰。全身麻醉气管插管和拔管时容易引起循环血流动力学的剧烈波动，再发心肌梗死或诱发心跳骤停，而全麻用药和机械呼吸对肺功能的影响,术后易出现苏醒延迟或呼吸恢复不满意，循环不稳定等，并发症较多。老年下肢手术患者的麻醉方式在非必要的考虑下多选择椎管内麻醉。与全麻相比，老年人椎管内麻醉操作简单,能提供良好的镇痛与肌松，不影响意识，可降低老年患者心肌缺血、术后肺不张、肺感染、低氧血症、深静脉脑血栓及肺栓塞的发生率［1］。老年患者下肢手术首选硬膜外麻醉，小剂量连续给药,保证生命体征的平稳,安全可靠。与硬膜外麻醉比较,腰硬联合麻醉药量更少,起效快,效果确切，镇痛强,肌松好［2］。小容量、小剂量的硬膜外麻醉复合腰麻可有效缩小血管扩张的范围，血压波动小，对维持循环稳定有良好的效果，是近年来使用较多的一种麻醉方法，该方法更适合用于老年患者的下肢手术［3］。

老年患者椎管内麻醉虽有上述优点，但也有不同于普通成人的特殊性：1.老年患者术前合并症多，心血管功能差，术前必须详细掌握病情，正确评估心肺功能，积极治疗合并症，控制高血压，高血糖，改善术前肺功能，纠正心衰及心律失常，改善营养状况，以确保手术安全。2.行椎管内麻醉时选用硬膜外麻醉还是腰硬联合麻醉取决麻醉医师的经验,麻醉管理的关键是控制麻醉平面在T8以下，并要镇痛完全，少用或不要镇静剂，否则加用镇静镇痛药可能造成对呼吸循环干扰。3.老年人心血管代偿能力差，椎管内麻醉后及术中失血极易导致低血压，血压可有较大波动，甚至失血性休克。强调麻醉初期适量输入胶体液扩容，补充循环血容量，血压下降时，用小剂量麻黄素升压，维持循环稳定。本组资料中，血压波动较大的多发生在硬膜外组，约占68%，因而硬膜外用药应小剂量分次给药，防止平面过广。常规准备好阿托品、麻黄碱、多巴胺、肾上腺素等药物，密切监测，精心管理，及时处理低血压及心动过缓,提高麻醉和手术的安全性。

参考文献

[1]曹国平.腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨颈手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22(10):795-796.

[2]王建珍,费宝良.90岁以上高龄老人股骨髋关节手术的麻醉处理[J].医药论坛杂志，2009，30（11）：9-11.

[3]何二宁.椎管内麻醉在老年患者手术中应用的现状与新进展[J].中国医药指南,2011,9(8):47-48.