B族溶血性链球菌感染的诊断与治疗

B族溶血性链球菌感染的诊断与治疗

潘艳秋

潘艳秋（大兴安岭地区图强职工医院165301）

【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）13-0194-02

【关键词】B族溶血性链球菌感染诊断治疗

(一)发病特点

1.生物学特性链球菌为需氧性革兰阳性球菌，根据其溶血特性分为A(不完全溶血)、B(完全溶血)、C(不溶血)3型。A、C型因其致病力弱，故抗原分类无重要意义。B型溶血性链球菌的抗原结构复杂，分为3种：核蛋白原、族特异性抗原、型特异性抗原。根据细胞壁糖类的族特异性抗原将其分为l8个族，其中人类最常见的为A、B、C和G。又根据细胞壁型特异性抗原将GBS分为7个血清型，即Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型，其中Ⅲ型毒力最强，可产生多种外毒素和溶组织酶，引起严重感染。早发GBS感染可以由任何血清型引起，而晚发感染90％由Ⅲ型GBS引起。

2.传播途径B族链球菌是一种寄生于人类下消化道及泌尿生殖道的细菌，20世纪70年代以来，GBS所致的妇女生殖道感染，尤其是在围生期感染呈上升趋势。GBS的带菌率随人种、地域、年龄的不同而不同，同时还受许多因素影响，如社会经济状况、年龄、性行为、培养基的选择及取标本位置的数量。妊娠妇女感染的危险因素主要有肥胖、糖耐量异常、多次妊娠、低龄或高龄产妇等。对于妊娠妇女及新生儿的带菌率，国内外报道存在差异。健康人群带菌率可达15％～35％，妊娠妇女带菌率为5％～30％，北京妇产医院报道的孕妇GBS带菌率为11.7％。带菌妇女所分娩的婴儿有1％～2％发生早发GBS感染。国内文献报道，GBS阳性产妇的新生儿其肺炎和上呼吸道感染的发生率为11.0％和8.3％，高于阴性者的9.7％和6.1％；GBS阳性新生儿其肺炎和上呼吸道感染的发生率为20.0％和l0.0％，也高于阴性者的14.9％和5.0％。携带GBS的妇女通常是无症状的，但也可以有绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎等。GBS感染的传播途径主要有以下两种。

(1)母婴垂直传播：研究表明，GBS对绒毛膜有很强的吸附及穿透能力，是胎膜早破及羊膜腔感染的重要病原菌，新生儿可以通过已破的羊膜上行传播途径感染；或分娩时从母体感染GBS。一旦胎盘有炎症则母婴同时带菌比例较高，新生儿带菌者的母体胎盘、后穹隆刮片均阳性，证实母体垂直传播是新生儿感染的主要途径。母婴垂直传播率约为50％，这种方式通常引起早发感染。

(2)出生后水平传播：新生儿也可以通过出生后水平传播发生GBS感染，如母亲与婴儿之间、婴儿与婴儿之间、其他人与婴儿之间均可通过传播而导致感染，这种传播方式往往引起晚发GBS感染。

3.GBS的致病性目前普遍认为，GBS是围生期严重感染性疾病的主要致病菌之一，可造成母婴不良后果，在围生医学中占有不可忽视的地位。

(1)感染对母亲的影响

1)GBS与胎膜早破和羊膜腔感染：母体感染性疾病主要包括绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、败血症、泌尿道感染、产褥感染、化脓性关节炎等。感染的孕妇易发生胎膜早破，这是因为富含磷酸酯酶A2，使前列腺素活化，刺激宫颈。且感染部位炎症细胞的吞噬作用及代谢产物直接侵袭胎膜，使局部胎膜拉力降低，引起胎膜过早破裂。

2)GBS与晚期流产、早产：孕妇感染GBS后通过一系列反应刺激羊膜、蜕膜组织产生前列腺素，刺激子宫收缩致晚期流产或早产。Grable的研究发现在60例≤35周伴有胎膜早破的孕妇中，宫颈带菌者53％，阴道带菌者73％，肛周带菌者100％，羊水确诊阳性者25％。上述资料提示GBS可引起早产。

3)GBS与产褥感染：在产科发热患者血培养所分离到的细菌中，GBS高达11％～21％。GBS感染后的临床特点是发热出现早，平均产后11小时即发热，伴有畏寒、心率快、腹胀、子宫复旧不良，宫旁或附件触痛。GBS(+)与产后盆腔炎、蜂窝织炎等相关，35％由GBS单独引起，65％与其他细菌混合感染。

(2)感染对围生儿的影响：围生儿细菌感染的l6％～61％是GBS感染。近20年来，美国、英国、芬兰等国家的GBS感染已成为新生儿感染的首位病原菌，发生率分别高达61％、28％、30％，病死率达20％～50％。引起的新生儿中毒性休克和肺炎均占53％，脑膜炎占27％。值得注意的是严重脑膜炎，常在出生6小时就出现症状，绝大多数由Ⅲ型菌所致。母亲孕期严重的宫颈、阴道带菌与早产低出生体重儿有关，GBS(+)孕妇早产合并低体重儿、极低体重儿的可能性增加20％～60％，病死率高达38.5％。

(二)临床检测

GBS的检出率依赖于多项因素，例如取材的部位、检查的时间等。马延敏等发现，筛查3次产妇的阳性率为29.7％，筛查2次的为15.5％，而筛查1次的为9.9％。因此多数学者建议，应从多个部位取材，必要时重复检查，以提高GBS的阳性检出率。

1.细菌学检查是最基本的检测手段。GBS对培养基要求较高，1996年美国疾病预防控制中心(CDC)推荐使用含有庆大霉素和萘啶酸，或多黏菌素和萘啶酸的培养基作为分离选择性培养基。根据菌落形态、溶血特性、显微镜下所见及生化反应可以确定链球菌，但只有采用族和型特异性血清进行免疫学试验才能最后确定GBS。目前，检测GBS的金标准为：孕35～37周取阴道及直肠标本，于肉汤培养基培养呈阳性。细菌学培养的主要缺点是细菌生长和鉴别需要的时间相对比较长。

2.细菌抗原检测应用免疫学方法进行细菌抗原的检测比较快，近年用于GBS检测的有乳胶微粒凝集试验(LA)、协同凝集试验(COA)、对流免疫电泳试验(CIE)、酶联免疫试验(ELISA)等。但一般情况下此方法敏感度较差，轻度的感染较难检出。为了增加其阳性率，有人先将标本在肉汤培养基中培养12小时以上，而后进行协同凝集试验，该法敏感性达到100％，特异性达到96％。

3.特异性抗体检测用免疫荧光抗体检测培养6小时的标本，其敏感度和特异度分别为49％、99％，阳性预测值和阴性预测值分别为89％、92％，但标本直接检查敏感度较低。

4.其他方法核酸探针检测、荧光原位杂交法(FISH)、脉冲式凝胶电泳法、PCR等。这些新兴的技术，可快速做出诊断，其敏感性及准确性不亚于细菌培养，但价格相对昂贵，因而多用于试验中。

(三)GBS的治疗、预防

早在20世纪80年代就有人指出，在分娩过程中给予抗生素可有效阻断细菌传播，降低新生儿感染的发生率。但此后，这一预防措施并未得到广泛认同和应用。

1996年，美国疾病预防控制中心(CDC)针对妊娠期GBS感染的预防和控制提出两种方案供临床选择，并得到美国妇产科医师学会和美国儿科学会的认可。

方案l：对所有孕产妇于妊娠35～37周进行GBS培养，阳性者进行预防性治疗。如有新生儿GBS感染史，本次妊娠有GBS菌尿，妊娠37周前分娩，也应进行预防性治疗。对于GBS携带状态不详的孕妇，以下情况可进行预防性治疗：产时体温≥38℃，破膜时间≥18小时。

方案2：对具有下列高危因素孕妇，不进行筛查，直接给予预防性治疗：妊娠37周前分娩，产时体温≥3℃，破膜时问≥18小时，有新生儿GBS感染史，本次妊娠有GBS菌尿。

据统计，27％的产妇应用方案l进行预防性治疗，可以预防86％的新生儿早发感染；而18％的产妇应用方案2，有69％的早发感染得以预防。因此，认为方案l要比方案2更为有效，可以更好地减少新生儿早发感染的发病率。

预防GBS疾病的抗生素推荐用法：青霉素，首剂500万U静脉注射，继以250万U，静脉注射，每4小时1次；或氨苄西林负荷量2g，静脉注射，继以1g，静脉注射，每4小时1次直至分娩。对青霉素过敏者可以用克林霉素0.9g，静脉注射，每8小时1次；或红霉素0.5g，静脉注射，每6小时1次。

近年来，GBS耐药问题逐渐突出，在世界范围内呈逐年上升趋势。有学者认为，如在产前或产时使用抗生素，可增加新生儿败血症时细菌耐药性的风险，因而提出，使用抗生素应有严格的指征。CDC建议，不要在分娩期间常规使用抗生素预防感染，因为这不仅可造成其他细菌所致感染的发生率和严重度增加，还可导致耐药性的迅速产生。而对于已产生耐药性的菌株应选用何种有效的抗生素，仍是目前临床工作中值得探讨的问题。

GBS疫苗：研究发现，新生儿GBS易感性是因为母体缺乏抗荚膜多糖保护性抗体，应用免疫疗法也可以预防新生儿GBS感染。目前，国外已有采用特异疫苗接种对孕32～34周的妇女进行免疫的报道，使其产生抗体，证实可预防90％的新生儿感染及大部分产后母亲的GBS感染。由于抗体是在孕32～34周以后大量通过胎盘，故对孕周不足32周出生，其母为阳性的新生儿出生后应立即静脉注射高效价抗免疫球蛋白进行被动免疫，可获得保护。GBS疫苗作为一种更简便、更安全的预防GBS感染的方法正日益受到人们的重视。

参考文献

[1]刘成,孙宁.胎膜早破与生殖道B族溶血性链球菌和解脲支原体感染的关系[J].齐鲁医学杂志;2006年01期.

[2]汤红芳,裴美兰,乔微,苏良香,刘霞,崔爱民,孙桂华.对B族溶血性链球菌带菌者早期干预与胎膜早破,晚期流产,早产关系探讨[J].交通医学;2008年02期.