顺逆行交锁髓内钉治疗股骨中下段骨折的疗效分析

顺逆行交锁髓内钉治疗股骨中下段骨折的疗效分析

黄立成杜贵忠李建军

黄立成杜贵忠李建军(广东省惠州市惠阳区人民医院516211)

【摘要】目的对比分析顺、逆行交锁髓内钉治疗股骨中下段骨折的疗效。方法将85例股骨干粉碎性骨折患者分为具有可比性的两组,分别采用顺行交锁髓内钉与逆行交锁髓内钉固定,比较两组治疗结果。所有病例均获随访6-24个月。结果术后38例采用逆行交锁髓内钉治疗,优良率94.73%,47例采用顺行交锁髓内钉治疗,优良率82.97%,两者优良率比较有统计学意义(P<0.05);逆行交锁髓内钉组骨折愈合时间较顺行交锁髓内钉组短,两组愈合时间比较有统计学意义(P<0.05);逆行交锁髓内钉组2例延迟愈合,无不愈合;顺行交锁髓内钉组6例延迟愈合,2例不愈合。结论逆行交锁髓内钉治疗股骨中下段骨折较顺行交锁髓内钉固定牢靠,并发症少,愈合率高,愈合时间短,更适合股骨中下段骨折

【关键词】顺行交锁髓内钉逆行交锁髓内钉股骨中下段骨折手术治疗

【中图分类号】R687.3+3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）18-0373-02

Antegradeandretrogradeinterlockingintramedullarynailforthetreatmentofdistalfemoralfractures

【Abstract】ObjectiveTocomparetheeffectofantegradeandretrogradeintramedullarynailinginthetreatmentofdistalfemoralfractures.Methods85patientswithfemoralshaftfracturewerepidedintotwocomparablegroups,respectivelyanterogradeandretrogradeintramedullarynailwerecomparedtreatmentoutcomes.Allpatientswerefollowedupfor6-24months.Results38caseswithretrogradeintramedullarynailinginthetreatment,goodrateof94.73%,47casesweretreatedwithantegradeintramedullarynailinginthetreatment,goodrateof82.97%,comparedthetwostatisticallysignificantsuperiorrate(P<0.05);retrogradeintramedullarynailgrouphealingtimethanantegradeintramedullarynailgroupshorterhealingtimecomparedthetwogroupswasstatisticallysignificant(P<0.05);retrogradeintramedullarynailgroup2casesofdelayedunion,withoutexception,healing;antegradeintramedullarynailgroup,sixcasesofdelayedunion,nonunionin2cases.ConclusionsRetrogradeintramedullarynailinginthetreatmentofdistalfemoralfracturesissolider,lesscomplications,healingratethanantegradeintramedullarynailingandhealingtimeisshort,moresuitablefordistalfemoralfractures

【Keywords】antegradeintramedullarynailretrogradeintramedullarynaildistalfemoralfracturessurgicaltreatment

随着工业、交通业的迅速发展,四肢长管骨骨折的发生率呈上升趋势,传统的加压钢板内固定由于常伴有应力遮挡和各种骨折病的发生,其临床应用近年来有减少的趋势[1];相反随着骨折生物学固定原则的提出,交锁髓内钉已成为四肢长管骨骨折治疗的首选[2]。2004年12月—2008年10月本院应用顺、逆行交锁髓内钉治疗股骨中下段骨折患者85例,现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选取2004年12月-2008年10月于本院骨科病房就珍的股骨中下段骨折病人85例,其中男性50例,女性35例。患者年龄18-65岁,平均32岁。

1.2治疗方法

1.2.1逆行交锁髓内钉组硬膜外麻醉成功后,铺无菌巾,取仰位。膝下放自制木墩(已消毒并用厚软垫包裹),屈膝45～60°方便复位及手术操作。取髌下长约4cm小纵切口,纵形劈开髌韧带,显露股骨髁间窝,放入纱布,然后于前交叉韧带在股骨附着处的前方0.5～1cm的髁间开口,同时牵引闭合手法复位,C形臂透视,插入导针,沿着导针逐渐进行扩髓。如复位欠佳,可于大腿外侧切小口,手指引导复位,选用适合长度及粗细逆行交锁髓内钉置入,达钉尾沉入关节面下2～3cm,术中注意预留钉尾螺帽空间。通过瞄准器首先骨折远端锁钉,再锁定骨折近端锁钉。去除瞄准器,检查膝关节的活动范围及骨折端稳定性。去除纱布,清理碎骨屑,以无菌生理盐水冲洗关节腔,并放置负压引流。术毕逐层缝合关节囊、髌韧带、皮下和皮肤。

1.2.2顺行交锁髓内钉组采用持续硬膜外麻醉,术时患者取仰卧位,略垫高患侧髋部,切开显露骨折端,稍剥离骨膜了解骨折相对关系。扩髓后将髓内钉推入髓腔,避免暴力,将其插至骨折远端后调整钉的位置,通过瞄准器定位,锁定远近端锁钉。如果粉碎骨块较小则恢复原位,若较大则可以用钢丝捆绑或10号丝线加强固定,尽量不剥离骨块上的软组织,安装钉尾螺帽。

术后两组均常规应用抗生素治疗,在麻醉恢复后指导患者进行患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动,次日行股四头肌等长收缩活动、膝关节自主屈曲活动。治疗后鼓励患者积极进行功能锻炼。负重时间应根据骨折类型及固定的稳定性、病的合作情况和X线所示骨折愈合情况来决定。一般在术后4～8周可以逐步下地开始部分和完全负重训练。12～18个月原切口去除内固定。

2结果

两组随访时间6-24个月，平均随访18个月。按Tohner-Wrnch标准评价两种内固定方法临床疗效比较；逆行交锁髓内钉组优30例，良6例，差2例，优良率94.73%；顺行交锁髓内钉组优36例，良3例，差8例，优良率82.97%。逆行交锁髓内钉和顺行交锁髓内钉组从骨折愈合时间、并发症等方面进行比较，有明显差异。具体见表1、表2

表1两种固定方法术后骨折愈合时间比较(周)

类型-1213-2425-4041-

顺行(n=47)33662

逆行(n=38)63020

表2两种固定方法术后并发症的比较(例)

类型感染骨折延期愈合骨不连下肢深静脉血栓

顺行(n=47)2624

逆行(n=38)1200

3讨论

3.1股骨中下段骨折两种交锁髓内钉固定方法的区别

顺行髓内钉和逆行髓内钉同属于交锁髓内钉,但两种有如下区别:一是适应证不同,顺行髓内钉适用于股骨大转子至股骨髁上区的各种类型骨折;而逆行髓内钉主要用于骨折线距离膝关节面20cm之间的骨折[3]。但对于股骨中下段骨折,由于远端髓腔较宽,如顺形髓钉头部进入骨折远端小于8cm,骨折端便游离在带锁针之间,起不到固定作用,远端交锁钉如距骨折线太近,术中将可能出现远骨折端爆裂[4]。使用顺行交锁髓内钉治疗股下段骨折,由于下段骨髓腔较粗,主钉在断端至最远处缺少有效接触,乃不稳定因素,特别是斜型和粉碎性骨折,引起断端微动或成角,抗折弯及抗扭曲作用不强,导致骨愈合不良。本研究中顺行交锁髓内钉组6例延迟愈合,2例不愈合。二是入钉点不同,顺行髓内钉入钉点选在梨状窝,钉尾平大粗隆顶点;而逆行髓内钉的直径一般9～10mm,远端锁钉内外都有螺纹,近端锁钉同股骨钉,入钉点选在髁间窝,钉尾位于股骨软骨面下1～3mm。

3.2股骨中下段骨折逆行交锁髓内钉固定的优势

逆行交锁髓内固定术简便，打入后能立即保持轴线，特别是对多段骨折尤其适用，而且通过拔拉装置可使骨折端加压及嵌插，增加了稳定性及愈合率。逆向交锁髓内钉内固定符合中央型固定,有较好的抗扭曲及抗折弯作用,可早期借助CPM做膝关节功能锻炼,以减少废用性肌萎缩及骨质疏松的发生。交锁髓内钉通过股骨髓腔狭部,扩髓增加了主钉直径以及主钉与髓腔的接触面积,由于髓内钉直径与钉的强度呈几何级正比关系,因此髓内钉直径愈大,固定越牢固。特别是对体重重的患者应尽可能扩髓，使用大直径的髓内针，这样照样可以早期活动。目前国内外学者对是否采用扩髓术仍存在争议,Keating报道1组扩髓的远端锁钉断钉率为9%,不扩髓的为29%;扩髓后散布于骨折端血肿中的碎骨屑将增加骨形成因子,有促进及诱导成骨的作用,可缩短骨折的愈合时间,同时扩髓后打入的髓内钉型号容易确定,可避免在术中髓内钉滞留于髓腔狭窄处进退两难的问题[5]。另外,逆行髓内钉进钉点位于股骨髁间窝内,术后不影响股髁与胫骨髁的有效接触面积,对膝关节功能无明显影响,手术时只需注意完全清除关节腔内的碎骨及内碎片,以防止术后关节游离体存在。Wolinsky等回顾分析了551例带锁髓内钉治疗股骨骨折的结果,所有病例均采用静力固定,骨折愈合率高达98%,不愈合、畸形愈合、感染及断钉率较低[6]。

参考文献

[1]GOESSENSML,VANDEWILDENBERGFJ.Treatmentoffracturesoffemurandtibiawiththetelescopiclockimgnail:designofanewimplahntandthefirstclinicalresuLts[J].Trauma,1999,46(5):853。

[2]JOSEPHSCHATZKER,姜春岩.Ao/Aslf原则与方法的变迁[J].创伤骨科学报,1996,25(3):205

[3]李亚非,时述山,刘智等.多次手术失败的股骨骨不连的治疗.中国矫形外科杂志,2001,8(2):131

[4]BucholzRW,ROSSSE,LawrenceKL.Fatigueoftheinterlockingnailinthetreatmentoffractureofthedistalpartofthefemoralshaft.BoneJointSurn(Am),1987,69:139121395.

[5]宫岩虎,卢廷胜,付廷友,等.交锁髓内钉治疗股骨干骨折(附45例报告)[J]1中国矫形外科杂志,2005,13(2):109-1121

[6]孙涛,高韧,崔林江,等.交锁髓内钉治疗股骨干骨折疗效分析[J]1中华创伤骨科杂志,2005,7(6):586–5871