晚期妊娠引产胎盘植入保守治疗成功1例

晚期妊娠引产胎盘植入保守治疗成功1例

毛卉

毛卉（余姚市人民医院浙江余姚315400）

【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）29-0151-02

【摘要】胎盘植入为产科少见而严重的一种并发症，是指因子宫底蜕膜部分或全部缺乏以及类纤维蛋白层的形成不完全，导致胎盘绒毛侵入子宫肌层。可导致患者大出血、休克、子宫穿孔、继发感染甚至死亡，传统的治疗方法是子宫切除术。为了避免切除子宫的后果，探讨在挽救患者生命的同时，采取保守疗法治疗胎盘植入有重要的意义。现将我院2009年4月收治的晚期妊娠引产并发胎盘植入保守治疗成功1例报告如下。

【关键词】胎盘植入晚期妊娠引产甲氨蝶呤(MTX)

1临床资料

患者女性，35岁，孕5产1。因“停经31+2周，阴道流液15小时”于2009年4月2日入院。患者平素月经规则，末次月经2008年8月24日，停经40天于当地医院行B超检查诊断为“早孕”，孕期不定期产检，10余天前发现“胎儿偏小”，考虑“胎儿生长受限”于本院予“氨基酸、脂肪乳、丹参”等治疗8天后“自动出院”。15小时前无明显诱因下出现阴道流液，量中等，不能自控，无腹痛，无阴道流血，遂至本院就诊。入院查体：T37.3℃，BP122/80mmHg，R18次/分，P90次/分，意识清，心肺听诊无殊，宫高27cm，腹围79cm，未及宫缩，胎心150次/分，先露头位，高浮，宫颈管未消退，宫口未开，胎膜已破，羊水清。骨盆外测量23～25～18.5～8.5。（2009.4.2本院）B超：宫内活胎，头位，BPD71mm，FL56mm，胎盘位于子宫右侧壁，厚约37mm，回声欠均匀，见数个无回声暗区，大者14mmx10mm，内未测及明显血流信号，成熟度I级，羊水指数65mm。入院诊断：胎膜早破，胎儿生长受限，G5P1G31+2W头位。

入院后患者及家属表示放弃胎儿，要求引产，排除禁忌后予米非司酮片+米索前列醇片引产，并同时予头孢呋辛片口服预防感染。于2009年4月5日行穿颅术娩出一死女婴，胎盘未娩出，牵拉脐带时感觉阻力极大，徒手剥离时发现胎盘与子宫肌壁间无明显界限，查宫底脐上一指，阴道流血少，行急诊B超提示：子宫增大，偏右侧宫腔内见118mm×74mm的胎盘回声，宫底部见肌层较薄，约3mm，胎盘内及基底部均见线状血流信号。查β～HCG80000IU/L，考虑胎盘植入。患者要求尽量保留子宫，遂予甲氨蝶呤（MTX）+亚叶酸钙针(CF)方案化疗。患者引产后体重40kg，予MTX40mg，qod，iv治疗4针+CF，4mg，qod，im治疗4针，并予缩宫素针帮助子宫复旧，头孢西丁针预防感染治疗。化疗一疗程结束后复查β～HCG26193.8IU/L，B超：子宫略大，宫腔内见119mm×66mm×89mm的胎盘回声，肌层最薄处约5mm，位于后壁，胎盘内及基底部均见较丰富血流信号。化疗近结束时患者出现血三系下降，口腔溃疡，高热等症状，考虑化疗所致药物性骨髓抑制，予输全血、冰冻血浆，白介素～11升血小板，惠尔血针升粒细胞，泰能、万古霉素、氟康唑等抗感染治疗后，患者各指标逐渐恢复。于化疗结束10天时行B超监护下钳夹胎盘，共取出胎盘组织约400g。组织送病检提示胎盘植入。术后继续抗感染、促宫缩治疗，术后第四日复查β～HCG88.1IU/L，B超：子宫增大，宫腔线分离15mm，内见斑点状强回声级液性暗区。术后第五日，患者T37℃，BP120/78mmHg，R19次/分，P88次/分，心肺听诊无殊，宫底脐下四指，质硬，无压痛。β～HCG50IU/L，血常规、血生化无明显异常，予“治愈”出院。患者2周后复查β～HCG<2.0IU/L，出院后30天恢复正常月经。

2讨论

胎盘植入好发于有多孕多产史、宫腔操作史、剖宫产、既往胎盘植入或前置胎盘、子宫内膜炎、放疗后等患者中。目前认为人流术和剖宫产术是导致胎盘植入的重要原因。胎盘植入的发病机制为蜕膜发育不良或阙如，导致绒毛侵入肌层。胎盘植入的类型分3种：粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘。胎盘植入彩色多普勒超声图像标准为：①广泛胎盘实质内腔隙血流；②局灶胎盘实质内腔隙血流；③膀胱与子宫浆膜交界面出现过多血管；④胎盘基底可见明显静脉丛；⑤胎盘后间隙消失。甲氨蝶呤是抗代谢药物，是叶酸拮抗剂，使四氢叶酸的合成障碍，干扰细胞DNA的合成，滋养细胞对其高度敏感，使滋养细胞死亡，进而使植入的胎盘坏死、脱落、排出体外。但在治疗期间需特别注意化疗药物所致副反应。本例患者采取MXT+CF方案治疗，并同时治疗化疗药物所导致的骨髓抑制等副反应，待β～HCG下降，胎盘血流较前减少，全身状态基本良好情况下，行B超监护下钳夹胎盘，术后抗感染、促宫缩治疗，患者β～HCG恢复正常，并于出院1月后月经恢复，治疗成功。

参考文献

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[2]李秀平，彩色多普勒超声在胎盘植入诊断中的应用[J].中国现代药物应用，2009，3：12-13.

[3]张秀芳，王凤梅，中孕引产瘢痕子宫胎盘植入保守治疗成功1例分析[J].基层医学论坛2011年第15卷5月中旬刊.