毛卉(余姚市人民医院浙江余姚315400)
【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)29-0151-02
【摘要】胎盘植入为产科少见而严重的一种并发症,是指因子宫底蜕膜部分或全部缺乏以及类纤维蛋白层的形成不完全,导致胎盘绒毛侵入子宫肌层。可导致患者大出血、休克、子宫穿孔、继发感染甚至死亡,传统的治疗方法是子宫切除术。为了避免切除子宫的后果,探讨在挽救患者生命的同时,采取保守疗法治疗胎盘植入有重要的意义。现将我院2009年4月收治的晚期妊娠引产并发胎盘植入保守治疗成功1例报告如下。
【关键词】胎盘植入晚期妊娠引产甲氨蝶呤(MTX)
1临床资料
患者女性,35岁,孕5产1。因“停经31+2周,阴道流液15小时”于2009年4月2日入院。患者平素月经规则,末次月经2008年8月24日,停经40天于当地医院行B超检查诊断为“早孕”,孕期不定期产检,10余天前发现“胎儿偏小”,考虑“胎儿生长受限”于本院予“氨基酸、脂肪乳、丹参”等治疗8天后“自动出院”。15小时前无明显诱因下出现阴道流液,量中等,不能自控,无腹痛,无阴道流血,遂至本院就诊。入院查体:T37.3℃,BP122/80mmHg,R18次/分,P90次/分,意识清,心肺听诊无殊,宫高27cm,腹围79cm,未及宫缩,胎心150次/分,先露头位,高浮,宫颈管未消退,宫口未开,胎膜已破,羊水清。骨盆外测量23~25~18.5~8.5。(2009.4.2本院)B超:宫内活胎,头位,BPD71mm,FL56mm,胎盘位于子宫右侧壁,厚约37mm,回声欠均匀,见数个无回声暗区,大者14mmx10mm,内未测及明显血流信号,成熟度I级,羊水指数65mm。入院诊断:胎膜早破,胎儿生长受限,G5P1G31+2W头位。
入院后患者及家属表示放弃胎儿,要求引产,排除禁忌后予米非司酮片+米索前列醇片引产,并同时予头孢呋辛片口服预防感染。于2009年4月5日行穿颅术娩出一死女婴,胎盘未娩出,牵拉脐带时感觉阻力极大,徒手剥离时发现胎盘与子宫肌壁间无明显界限,查宫底脐上一指,阴道流血少,行急诊B超提示:子宫增大,偏右侧宫腔内见118mm×74mm的胎盘回声,宫底部见肌层较薄,约3mm,胎盘内及基底部均见线状血流信号。查β~HCG80000IU/L,考虑胎盘植入。患者要求尽量保留子宫,遂予甲氨蝶呤(MTX)+亚叶酸钙针(CF)方案化疗。患者引产后体重40kg,予MTX40mg,qod,iv治疗4针+CF,4mg,qod,im治疗4针,并予缩宫素针帮助子宫复旧,头孢西丁针预防感染治疗。化疗一疗程结束后复查β~HCG26193.8IU/L,B超:子宫略大,宫腔内见119mm×66mm×89mm的胎盘回声,肌层最薄处约5mm,位于后壁,胎盘内及基底部均见较丰富血流信号。化疗近结束时患者出现血三系下降,口腔溃疡,高热等症状,考虑化疗所致药物性骨髓抑制,予输全血、冰冻血浆,白介素~11升血小板,惠尔血针升粒细胞,泰能、万古霉素、氟康唑等抗感染治疗后,患者各指标逐渐恢复。于化疗结束10天时行B超监护下钳夹胎盘,共取出胎盘组织约400g。组织送病检提示胎盘植入。术后继续抗感染、促宫缩治疗,术后第四日复查β~HCG88.1IU/L,B超:子宫增大,宫腔线分离15mm,内见斑点状强回声级液性暗区。术后第五日,患者T37℃,BP120/78mmHg,R19次/分,P88次/分,心肺听诊无殊,宫底脐下四指,质硬,无压痛。β~HCG50IU/L,血常规、血生化无明显异常,予“治愈”出院。患者2周后复查β~HCG<2.0IU/L,出院后30天恢复正常月经。
2讨论
胎盘植入好发于有多孕多产史、宫腔操作史、剖宫产、既往胎盘植入或前置胎盘、子宫内膜炎、放疗后等患者中。目前认为人流术和剖宫产术是导致胎盘植入的重要原因。胎盘植入的发病机制为蜕膜发育不良或阙如,导致绒毛侵入肌层。胎盘植入的类型分3种:粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘。胎盘植入彩色多普勒超声图像标准为:①广泛胎盘实质内腔隙血流;②局灶胎盘实质内腔隙血流;③膀胱与子宫浆膜交界面出现过多血管;④胎盘基底可见明显静脉丛;⑤胎盘后间隙消失。甲氨蝶呤是抗代谢药物,是叶酸拮抗剂,使四氢叶酸的合成障碍,干扰细胞DNA的合成,滋养细胞对其高度敏感,使滋养细胞死亡,进而使植入的胎盘坏死、脱落、排出体外。但在治疗期间需特别注意化疗药物所致副反应。本例患者采取MXT+CF方案治疗,并同时治疗化疗药物所导致的骨髓抑制等副反应,待β~HCG下降,胎盘血流较前减少,全身状态基本良好情况下,行B超监护下钳夹胎盘,术后抗感染、促宫缩治疗,患者β~HCG恢复正常,并于出院1月后月经恢复,治疗成功。
参考文献
[1]张惜阴,等,实用妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2003:269-270.
[2]李秀平,彩色多普勒超声在胎盘植入诊断中的应用[J].中国现代药物应用,2009,3:12-13.
[3]张秀芳,王凤梅,中孕引产瘢痕子宫胎盘植入保守治疗成功1例分析[J].基层医学论坛2011年第15卷5月中旬刊.