无创正压通气在急性左心衰中的应用

无创正压通气在急性左心衰中的应用

江淑

江淑(盐城市中医院224000)

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）42-0120-02

【摘要】目的探讨无创正压通气(BiPAP)在救治急性左心衰中的临床疗效。方法70例急性左心衰患者根据入院的先后分两组，治疗组和对照组，两组均给予常规抗心衰治疗，其中治疗组在常规抗心衰药物治疗基础上联合用BiPAP呼吸机面罩正压通气治疗，测定动脉血pH、PaO2、SaO2、PaCO2，观察血压、心率、呼吸及临床症状，并进行相关分析。结果治疗组显效率为60.0%，明显高于对照组(P<0.05)；且总有效率为91.4%，明显高于对照组的74.3%(P<0.05)。结论急性左心衰竭患者同时应用呼吸机结合常规药物治疗较之单纯药物治疗效果显著，值得临床推广运用。

【关键词】急性左心衰连续气道正压通气临床疗效

各种心脏病的最终归宿都会发展为心功能不全，故心功能不全在临床上非常常见，急性左心衰作为心功能不全的最严重的阶段，发病急，死亡率高，常规的方法抢救治疗左心衰往往会出现起效慢，尤其是患者出现严重的循环功能障碍时，呼吸机在呼吸系统危重症救治中发挥了巨大的作用，近年来有研究认为无创机械通气有利于急性左心衰的缓解，对提高抢救危重心衰患者的成功率有重要价值[1]。我们从2010年1月～2011年12月对70例急性左心衰患者，在抗心衰常规药物治疗的同时，用双水平正压无创通气呼吸机面罩式正压通气治疗，取得了较好的疗效，现报告如下：

1资料与方法

1.1研究对象选取2010年1月～2011年12月我院急救的70例急性左心衰患者，其中男36、女34例，平均年龄68．34岁，其中冠心病36例，男、女各18例，高血压性心脏病20例，男13例，女7例；风心病8例，男3例，女5例，扩心病6例，男2例，女4例。入选的患者有明确的器质性心脏病病史且除外慢性阻塞性肺疾病患者，心功能Ⅳ级，神志清楚，患者均有呼吸困难、端坐呼吸、烦躁、出汗紫绀、两肺均有中量以上湿罗音，部分患者咯粉红色泡沫痰，可闻及舒张期奔马律，均符合急性左心衰诊断标准[2]。排除有神志障碍者、血流动力学不稳定者、如多痰、严重呕吐及急性心肌梗死的患者。入选的患者随机分为治疗组和对照组，两组患者的年龄、病种、症状体征、合并肺部感染情况及动脉血气等指标均相近似，有可比性。

1.2方法70例患者随机分为两组，即治疗组和对照组，两组均给予常规抗心衰治疗，常规治疗包括体位、吸氧、吗啡、利尿剂、血管扩张剂、洋地黄、氨茶碱等。BiPAP组患者在常规治疗的同时加用BiPAP呼吸机面罩正压通气治疗。呼吸机采用美国伟康公司生产的BiPAP呼吸机(S／T～D-20型)，呼吸模式(S／T)：吸气压8～16cmH2O，呼气压4～8cmH2O，氧流量5～8L／min。持续应用至病情好转，并据病情适当调整吸气压、呼气压以及氧流量.观察指标有[3]：治疗前后临床症状及体征的变化，如端坐呼吸、咯白色或粉红色泡沫痰、发绀、两肺哮鸣音及湿罗音。监测记录心率、血压、呼吸频率、血气分析指标。

1.3疗效评定标准[4]显效：呼吸困难、两肺哮呜音和湿性罗音均消失或显著减轻。心率、呼吸、血压、PaO2、SaO2恢复正常。有效：上述临床症状和体征改善，PaO2、SaO2增高或接近正常。无效：未达到有效标准。

1.4统计学分析应用SPSS12.0统计分析软件对数据进行处理;计量资料以χ2检验或校正χ2检验;计数资料以t检验或t′检验,P<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗疗效比较从下表可见，虽然治疗组治疗有效率与对照组相比，无明显差异(P>0.05)，但是治疗显效率为60.0%，明显高于对照组(P<0.05)；且总有效率为91.4%，明显高于对照组的74.3%(P<0.05)；说明急性左心衰患者同时应用呼吸机及常规药物治疗较之单纯药物治疗效果显著。(具体见表1）。

表1两组患者疗效比较[n(%)]

组别n显效有效无效总有效率(%)

治疗组3521(60.0)11(31.4)3(8.6)91.4

对照组3516(45.7)10(28.6)9(25.7)74.3

2.2两组血气分析指标比较，见表2。

表2两组血气分析指标比较(x-±s)

组别nPaO2mmHgPaCO2(mmHg）pH

治疗组35治疗前55.83±8.1367.56±14.877.29±0.09

治疗后87.40±2.4746.12±7.567.35±0.07

对照组35治疗前55.03±8.6967.45±11.427.28±0.06

治疗后80.31±11.2143.91±7.027.32±0.04

3讨论

急性左心衰在临床上较为常见，是内科常见危重症，抢救是否及时合理与预后密切相关。它主要的病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。肺水肿时肺通气换气功能严重不足，故临床表现为缺氧。

因此，迅速有效地纠正缺氧是抢救急性左心衰的关键，机械通气比药物更迅速纠正低氧血症。近年来，随着无创呼吸机的广泛应用，对患者早期采用无创呼吸机正压给氧已成为基本治疗原则，合理应用无创机械通气治疗可使患者短期内SaO2升至生理水平，纠正低氧血症，避免气管插管，缩短住院时间，降低病死率[5～6]。最常用通气模式为持续气道正压(CPAP)通气和双水平气道正压(BIPAP)机械通气[6]。

本研究选择2010年1月～2011年12月我院急救的70例急性左心衰患者，观察结果显示，治疗组的总有效率明显优于对照组，且治疗组的PaO2较治疗前明显升高，PACO2较治疗前明显降低，PH较治疗前明显升高，且分别与对照组比较，差异有显著性。

双水平气道正压无创呼吸机通过管道、鼻面罩与患者相连，有以下几点好处：(1）通过患者的吸气触发，吸气时给予一定的压力，呼气时提供一较低正压，防止肺泡萎陷，从而改善通气，增加氧合，纠正呼衰，缓解呼吸肌疲劳。(2）功能残气量增加，使心脏前负荷降低有利于心衰的纠正。(3）无创通气机具有创伤小，操作简便，呼吸机相关性肺炎发生少，费用低等优点，已受到广泛重视，其适应证不断扩大，越来越多应用于临床治疗及抢救中，发挥其作用。双水平无创正压通气实质相当于压力支持+呼气末正压．其改善左心衰的机制为[5～6]：(1)双向正压通气使胸腔负压下降，甚至为正压．使左心室跨壁压下降，而跨壁压实质为心室后负荷。即后负荷降低；(2)胸内正压作用减少回心血量。减轻心脏前负荷；(3)前后负荷的下降使心肌张力降低。改善冠状动脉血供，心肌供氧增加；(4)左心衰导致肺泡和肺间质水肿，气道正压增加使肺泡内压和肺间质静水压提高，有利于肺泡和间质液流入血管腔，改善气体交换；(5)扩张陷闭肺泡。消除分流，增加功能残气量和肺组织顺应性，减轻通气与血流灌注比例失调，提高氧分压；(6)减轻呼吸肌作功．降低耗氧量。本组资料显示．双水平无创正压通气对抢救危重急性左心衰疗效显著。有较大的推广应用价值。但我们也注意到过高的气道正压会增加心脏负担，不利于心源性休克的纠正，而过低则临床疗效受限。故治疗过程中强调适当的通气策略：1）吸气压以6-15cmH2O，呼气压以0～6cmH2O为宜；2）呼吸机给氧流速宜先高后低，因氧的弥散较快，在合适的呼气压力下，较低浓度吸氧即能使动脉血氧饱和度≥90％；3）要将机械通气的重要性和如何配合才能达到最佳效果等情况告知患者本人，使其能正确对待因使用鼻(面)罩所导致的程度不一的憋闷、幽闭感等不适，以便顺利度过这段不适期，一般经过0.5～lh治疗，患者即能主动配合后续治疗。目前公认的[4]，双水平气道正压通气呼吸机应用指征如下：(1)重度急性左心衰竭；(2)经常规治疗及鼻导管或面罩吸氧后症状仍不能缓解者；(3)原无呼吸系统疾病，就诊时动脉血气分析达到急性呼吸衰竭标准；(4)具备咳痰能力，有自主呼吸且较稳定。同时，在使用双水平气道正压通气治疗时应注意，患者用无创通气半小时以上症状无缓解，SaO不升高，应停用无创通气[7]。

综上所述，BiPAP呼吸机辅助通气治疗可使左心衰竭病人的动脉血氧饱和度和血氧分压迅速而显著提高，临床症状明显改善，是治疗急性左心衰竭快速而有效的辅助方法。故对于经常规利尿、血管活性药物和正性肌力药物治疗效果不理想的重度左心衰竭病人应及时采用BiPAP呼吸机辅助通气治疗，以获得预期疗效。

参考文献

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[2]陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京：人民卫生出版社：20021241-1242.

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[5]王树云，宋志芳，殷娜,等．机械通气在心脏疾患中的应用[J].上海第二医科大学学报，2003，23(增刊)：74—79.

[6]应明英主编.实用危重病监测治疗学.北京:人民卫生出版社,1998:457.

[7]俞森洋主编.现代机械通气的理论与实践.北京:中国协和医科大学出版社,2000:569.