后腹腔镜下肾囊肿去顶术致气胸1例报道

后腹腔镜下肾囊肿去顶术致气胸1例报道

谢骏孙新平

谢骏孙新平(江西会昌县人民医院江西会昌342600)

【关键词】后腹腔镜并发症气胸

【中图分类号】R619【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）19-0291-01

男性，54岁，体重62kg，左侧腰酸腰胀20余年，近期体检泌尿系B超发现左肾巨大囊肿，大小13.8×15.6cm，拟在全身麻醉下行后腹腔镜单纯肾囊肿去顶术。既往体健，无特殊病情。入室行ECG，SPO2，HR,BP监测，BP132/78mmHg,HR76次/分，用长托宁0.5mg，顺苯阿曲库胺10mg，咪唑安定5mg，芬太尼0.2mg异丙酚100mg静脉诱导，顺利插入ID7.5气管导管，深度22cm，听诊双肺呼吸音对称清晰，固定后机控呼吸，VT=580ml，f=12次/分，气道压（Peak）14hpa,麻醉维持异丙酚+阿曲库胺+瑞芬太尼泵注。取右侧卧位，术者定位常规置入气囊扩张器，注入二氧化碳气体，保持气腹压在15mmHg,顺利分离肾囊肿周边组织，行肾囊肿去顶术，吸出囊液约800ml，后分离并切除囊壁，此时气道压（Peak）25hpa,心率98次，测血压升至170/110，SPO298%,考虑麻醉过浅有自主呼吸，加深麻醉，静脉加注异丙酚50mg,阿曲库胺10mg,气道压持续升高达42hpa，SPO2降至90%，血压降至65/34，用多巴胺2mg,升压效果不明显，听诊双肺，左肺呼吸音听不清，叩诊呈鼓音，考虑气胸，腹腔镜探查，发现肾囊肿上极与胸膜粘连处在呼吸机吸气时有气泡溢出，暂停气腹供气，手控呼吸鼓肺，快速切除囊壁止血后结束手术，敞开镜套，手控通气5分钟，患者情况好转后关腹，血压降至116/70，气道压Peak20转机控呼吸，听诊左下肺呼吸音弱，SPO299%,通气半小时后关腹，患者术后15分钟清醒拔管，自主呼吸18次/分，SPO298%无胸痛不适呼吸困难，查血气PH7.32，PCO238mmHg,继续观察半小时无不适后送返病房并吸氧监测。

讨论

后腹腔镜是利用气囊或水囊在后腹膜人工形成的不规则腔隙，因没有周围组织限制，CO2气体容易沿疏松组织扩散形成皮下气肿或气胸。且腹膜外CO2气腹引起的CO2负荷增加要比腹膜内气腹严重[1]。如有明显胸膜破损则气胸发展较快；而单纯CO2扩散所引起的气胸多发展缓慢，气胸症状较为隐匿，且一般发生在长时间手术。本例发生的可能原因是囊肿上极达膈胸，剥离牵拉囊肿时导致胸膜撕裂，正压的CO2气体进入胸腔，早期CO2气体进入不多，气胸症状不明显，加之本身CO2吸收后高CO2血症会引起高血压，易误认为麻醉过浅导致血压升高心率增快，自主呼吸人机对抗致气道压升高，气胸引起肺萎陷后，表现为气道压高而血压低，容易误认为后期加药过多引起麻醉过深或考虑是否气栓导致肺栓塞，往往因处理低血压而忽略基本肺部听诊。虽然后腹腔镜引起气胸少见，当腹腔镜手术中出现气道压增加，肺顺应性下降，无法解释的血流动力学改变或无明确原因下降时，都应考虑气胸发生的可能，以及早发现和处理[2]。少量CO2气胸90%能在两小时内自行吸收[3]，可以在严密监测下保守治疗；严重的需行胸腔闭式引流。因后腹腔镜手术部位离胸腔较远，加之气胸本身发生率低，容易忽视。保持腹膜后气腹压力不超过15mmHg[4]，减少手术创伤等也是避免气胸发生的关键因素。

参考文献

[1]佘守章，主编.微创手术麻醉学.北京:人民卫生出版社.2008,15.

[2]黄东林，张进腹腔镜胆囊切除术致气胸1例的教训.临床军医杂志，2005，33（3）：269.

[3]岳云，主译.麻醉并发症北京：人民卫生出版社.2009,316.

[4]黄健，李逊主编.微创泌尿外科学.湖北科学技术出版社.2005，101.