王昌文郁银花(江苏昆山市花桥人民医院215332)
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)29-0139-01
骶管麻醉是常用于肛门、直肠及会阴部的手术。我院于2010年开始应用改良骶管麻醉于内痔、肛裂、肛瘘及肛周脓肿等手术,麻醉效果可靠,术后并发症少,现介绍如下:
资料与方法
一般资料接受骶管麻醉的患者共50例,男27例,女23例,年龄18~75岁;术前心、肺、肝肾功能及凝血功能检查均无明显异常;手术种类为内痔、外痔、混合痔、肛裂、肛瘘及肛周脓肿等手术。
麻醉方法术前排尽大小便,常规肌注苯巴比妥钠0.1及阿托品0.5mg。术中监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。患者取俯卧位,小腹垫一薄枕,双下肢微展开,暴露腰骶部,取尾骨尖向头端40mm处,两骶角连线中点可扪及骶裂孔,作为穿刺点。皮肤常规消毒后,用20ml注射器、7G注射针头抽取局麻药0.225%甲磺酸罗哌卡因及1%利多卡因混合液,于穿刺点作垂直进针,穿透骶尾韧带后,有一突破感,回抽无血及脑脊液,注药阻力不大,可缓慢注药5ml,观察5分钟无脊麻及局麻药中毒现象后,则注药10~15ml,3~5分钟可产生麻醉效果,可维持1~1.5小时。
麻醉效果判定优:肛门松弛良好,无疼痛、憋胀感觉;良:肛门松弛良好,有憋胀不适感觉,可给与辅助镇静或镇痛来缓解;一般:肛门松弛尚好,有疼痛,需要辅助镇静镇痛等;无效:肛门未松弛,疼痛剧烈,需要更换其它麻醉方式。
结果
麻醉效果:优41例,良3例,一般5例,无效1例。不良反应:恶心不适3例(均应用过辅助镇静或镇痛治疗),下肢无力或麻木11例,1例病人发生排尿困难现象。
讨论
骶管裂孔是骶管下端后面的斜形三角形裂隙,是硬膜外间隙的终点,一般在尾骨尖上方4~8cm,两骶角之间的凹陷处可扪及此孔。裂孔的顶部有骶尾韧带,约1~3cm厚,称为Cathelein膜,针穿过时可有明显突破感。以往传统的穿刺方法是自穿刺点垂直进皮肤,针尖向头改变方向,与皮肤呈45度刺入,经皮下、骶尾韧带有阻力突然消失的感觉,即进入骶管腔,将针尖减到与皮肤呈10~15度,再向前推进2cm即可。穿刺的成功与否,除了与操作者的穿刺水平有关外,还与患者的生理变异有很大关系。老年患者可能由于韧带、筋膜变性,以及骨质退行性改变,致使椎管狭窄或堵塞[1],骶管穿刺困难。肥胖患者由于脂肪层较厚,骶裂孔或骶角都可能摸不清,定位困难。另外,有文献报道,约20%骶管解剖变异,10%骶裂孔畸形或闭合不通[2]。这些都是造成穿刺失败率增高的原因。
这里采用改良法穿刺,如前所述,于穿刺点垂直穿透骶尾韧带后,有落空感,回抽无血及脑脊液,注药阻力不大,注药后组织无肿胀现象,即认为是穿刺成功。对于肥胖患者,直接穿刺更能增加成功率。这种方法操作简单,成功率高,麻醉效果确切,并能减少反复穿刺误入血管导致局麻药中毒的发生率,从而减少术中并发症。由于改良法没有斜向上的角度刺入骶管腔,局麻药向骶管及硬膜外腔扩散的容量相对少,这样对下肢运动感觉的阻滞也相对较传统法少。本文中骶麻术后尿潴留发生1例,明显低于腰麻术后,这可能由于腰麻术后下肢神经阻滞及腰骶神经阻滞完善,而恢复较慢,膀胱括约肌较松弛以及下床时间晚,排尿困难发生率相对高。总之,改良法骶麻安全可靠,操作简便,不良反应少,是肛肠手术麻醉的良好选择。
参考文献
[1]石中梁,谭秀娟,主编.麻醉解剖学.上海:上海科学技术文献出版社,1997:72.
[2]曾因明,邓小明,主编.麻醉学新进展.北京:人民卫生出版社,2006:402-406.