开放性胫腓骨骨折34例中西医结合治疗体会

开放性胫腓骨骨折34例中西医结合治疗体会

周宇张朝红

周宇张朝红(四川省剑阁县武连中心卫生院四川剑阁628302)

【摘要】目的总结开放性胫腓骨骨折中西医结合治疗的体会。方法2008年5月至2014年5月本院收治开放性胫腓骨骨折34例，男30例，女4例，在硬膜外麻醉下，急诊清创，骨折复位，固定后关闭创口，配合中药内服外敷料（远离伤口），观察疗效。结果伤口一期愈合28例，治愈为82.35%，伤口皮缘坏死但无感染者3例，伤口感染而未化脓者2例，伤口感染化脓者1例。随访1—3年，失访2例，其余32例中，骨折愈合良好29例，延迟愈合2例，未愈合1例，发生骨感染0例。结论要根据伤后时间长短、骨折部位、类型、污染程度、清创情况、医疗条件、术者经验综合分析彻底清创后，合理选择中西医结合治疗方法，争取一期关闭伤口，骨折早日愈合。

【关键词】胫腓骨骨折开放性骨折骨折固定术中西医结合治疗

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）35-0033-02

开放性胫腓骨骨折在外伤比较常见，由于损伤重，骨折端与外界相通，并伴有不同程度的污染，容易导致骨外露、感染、骨折延期愈合甚至不愈合。本院2008—2014年收治开放性胫腓骨骨折患者34例均采用了中西医结合治疗，现总结如下：

1、资料与方法

1.1一般资料

本组34例患者中，男30例，女4例；年龄22—58岁，平均32岁；左侧15例，右侧18例，双侧1例。受伤后距入院最短为1小时左右，最长5小时左右，平均2.3小时。致伤原因：重物压砸伤12例、碾压伤8例、撞击伤6例、坠落伤4例、爆炸伤1例、钢丝绳系列伤1例、其它伤2例；开放性胫腓骨骨折按Gustilo分型具体为：Ⅰ型19例、Ⅱ10例、Ⅲ型4例、其中ⅢA型1例、ⅢB型0例ⅢC型0例。

1.2治疗方法

本组患者均于就诊后立即在硬膜外麻醉下清创处理，然后根据骨折的部位、类型、污染程度、损伤程度、清创情况行综合分析，选择合适中西医结合治疗方法。本组中石膏固定或跟骨牵引治疗20例，钢板内固定10例，穿针外固定4例，小腿截肢0例。局部转移皮瓣0例，腓肠肌内侧头肌皮瓣0例。

2、结果

伤口一期愈合26例，愈合率为76.47%，伤口皮缘坏死但无感染者4例。伤口感染而未化脓者4例。随访1—3年，失访2例，其余32例中，骨折愈合良好29例，延迟愈合2例，未愈合1例，发生骨感染0例。

3、讨论

由于胫腓骨独特的解剖特点，无肌肉等软组织有效保护，受伤后容易发生开放性骨折。临床处理非常棘手，笔者采用了中西医结合治疗的体会如下：

3.1清创

治疗开放性骨折的关键是及时彻底地清除，这也是预防伤口感染的根本措施。清创的目的是清除伤口污染的和失去生机的组织，使开放污染的伤口转变为接近无菌的伤口，从而为修复深层组织和闭合伤口创造条件。清创时间一般选择感染较为局限时期，即伤后6—8小时为宜。一般在硬膜外麻醉后，清洗患肢：创口用无菌敷料覆盖，防止进一步污染，先从伤口周围开始，逐步超越上、下关节，用无菌毛刷及肥皂水刷洗3次，每次刷洗后用无菌生理盐水冲洗干净，更换毛刷后，再进行下次刷洗。由于创面被污染较重，可用无菌生理盐水棉球细致清洗，再用无菌生理盐水彻底冲洗干净，接着伤口用1%新洁尔灭溶液浸泡5分钟，用无菌生理盐水冲洗干净，再用3%过氧化氢溶液浸泡3分钟，用无菌生理盐水冲洗干净，伤肢用无菌纱布擦干净皮肤。然后，常规消毒患肢皮肤，并包括足部，以便检查末梢循环。铺单后进行清创，清创要由浅到深，由周边到中间有序进行。粉碎性骨折的处理：与周围组织没有联系的小骨片可以取出，与周围组织尚有联系的小碎骨片切勿取出，对污染较大骨片，即或和骨膜没有联系也不能去除，可用1%新洁尔灭溶液浸泡5分钟，再用0.9%生理盐水冲洗干净后放回原处，否则造成骨缺损，妨碍骨折愈合。创口内出血给予止血，清创后用无菌生理盐水冲洗创口3次，将破碎的组织残渣清除干净，然后用1%新洁尔灭溶液浸泡5分钟，也可用0.1%的活力碘浸泡3—5分钟消灭残余细菌，用无菌生理盐水再次冲洗干净。对于污染重、伤口深、伤后时间长，为减少厌氧菌感染用3%过氧化氢溶液浸泡3分钟，然后用无菌生理盐水冲洗干净，清洗后更换手套、器械、重新铺单。体会到这样清创处理后，创口感染率明显降低。

3.2骨折复位固定

彻底清创后，选用合适的内固定材料，短斜骨折或长斜骨折可用螺丝钉内固定，也可用局部克氏针交叉内固定，若创口污染严重，虽进行了清创，但不易彻底，存在发生感染的可能，因此，不能一期闭合的伤口或需二次清创者，可用外固定架固定骨折为宜。近年来开放性骨折，可按Gustilo分类方法分别处理，处理原则为：Ⅰ型骨折，清创后可按闭合性骨折处理，根据骨折类型做内固定；II型骨折,清创后是否闭合伤口和内固定应取决于受伤时间、伤口污染程度、骨折类型、技术和设备条件等多种因素；III型骨折,因一期清创常不能达到完全彻底，而不宜一期闭合伤口，骨折的固定可选有用外固定架，在确认无感染情况下再闭合伤口和选用其他固定方式。笔者对粉碎性骨折伴有骨缺损者，为恢复骨的完整性，给予植骨，促进骨折愈合。对于损伤的肌腱、主要血管、神经也要给以修复。内固定物力求简单可靠，骨折固定的同时也稳定了软组织，在解剖对位良好的骨的固定可恢复血管、神经、肌肉的排列结构，降低炎症反应，改善静脉回流，增强局部血管再生，也可以防止过度移位，导致损伤软组织和血管、神经。

3.3伤口闭合

一般开放性胫腓骨骨折，经清创后，伤口可一期愈合，使开放性骨折转变为闭合性骨折，这也是清创的主要目的。但对软组织有缺损的患者，一般不会一期缝合伤口，容易造成组织水肿，此时，应尽可能靠拢或做减张切口后缝合。软组织缺损较大者，应保持创口开放，延期或二期闭合伤口。对皮肤部分缺损给予植皮。

3.4抗生素及破伤风抗毒素的应用

对与开放性骨折，并非所有的清创创面都绝对无菌，内固定手术剥离骨膜、扩大髓腔等治疗均易使细菌扩散，因此，对开放性的胫腓骨折，应提倡早期、合理地应用抗生素，一般选用广谱高效抗生素。在清创前、后及拔除引流条时，要及时进行细菌培养和药物敏感试验，以指导合理用药。对于污染较重，创腔较大，创口内置管用抗生素生理盐水冲洗引流，预防感染。为预防厌氧菌感染，可选用甲硝唑静滴。同时常规应用TAT预防破伤风发生。

3.5功能锻炼

在良好的复位与固定的基础上，功能锻炼越早越好，它可以促进血液循环，减少肌萎缩，消除软组织肿胀，防止骨质疏松，加速骨折愈合;同时，应尽量防止不利于骨折愈合的活动。

3.6中西医结合治疗的应用

因筋骨伤损，气血必先逆乱，或离经之血瘀留脏腑经络，雍塞脉道，阻滞气机；或经气逆乱，气结不行，皆能为肿为胀，为痛为疼。故在早期、合理地应用抗生素治疗的同时进行活血化瘀、消肿止痛如桃仁四物汤，复元活血汤，顺气活血汤，七厘散等。而在早期的治疗后瘀肿疼痛已减或消退，筋骨有初步连接，但经脉尚不通畅，伤肢及邻近关节血液运行不良，僵硬不活，漫肿苍白，麻木或冷痛，皆因淤血未尽，经络不通，气血不畅，营卫不和所致，故在中期、合理地应用补钙及适宜的功能锻炼的同时宜用和法，选用和营止痛，接骨续筋，温经通络，舒筋活络如和营止痛汤，定痛和血汤，续骨活血汤，接骨丹，舒筋活血汤，麻桂温经汤等。伤损经早、中期治疗，筋骨伤损虽已接续，但尚未坚强，气血未充，筋肉乏力，关节不灵活滑利，此乃气血伤耗，肝肾亏损所致，本著“虚者补之”“损者益之”的原则，故在后期应用补钙及功能锻炼的同时宜用补益气血，补养肝肾为主，以善其后如八珍汤，十全大补汤，补肾壮筋丸，生血补髓汤等。

总之，对开放性胫腓骨骨折患者的治疗，要根据伤后时间长短、骨折部位、类型、污染程度、损伤程度、清创情况、医疗条件、术者经验综合分析彻底清创后,争取一期关闭伤口的情况下合理选择中西医结合治疗的方法，有利于早日康复。

参考文献

[1]朱盛修.四肢开放性损伤感染的预防.中国实用外科杂志，1986，6﹙7﹚：3213.

[2]张伯松.王军强.王满宜.开放性骨折治疗.中华骨科杂志，2002，1﹙22﹚：545

[3]刘沂.名发伤骨折的处理.骨与关节损伤杂志，1999，14﹙2﹚：144

[4]芦井伟.煤矿开放性胫腓骨骨折104例治疗体会.中国当代医药杂志，2011，2﹙18.4﹚：145

[5]郑怀贤.《伤科诊疗》.成都体育学院运动医学研究室，人民体育出版社。