空肠回肠出血10例临床分析万忠武1祖玉2

空肠回肠出血10例临床分析万忠武1祖玉2

万忠武1祖玉2

万忠武1祖玉2（1辽源市龙山区工农乡卫生院吉林辽源136200；2辽源职业技术学院医药分院吉林辽源136200）

【中图分类号】R322.4+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）32-0149-02

【关键词】空肠回肠出血

上消化道出血常见的病因为胃十二指肠溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、出血性胃炎和胃癌。属临床急症，虽为常见病但仍有误诊，而少见病因更易造成诊断上的困难，胃肠道出血病例中小肠出血在临床上较少见且病因复杂，约占1%～5%[1]，空回肠长约5～7米，活动度大，且互相重叠，现行常规胃镜、结肠镜、钡餐难以对空回肠疾病进行确诊。空回肠出血时往往无特异症状与体征，易与上消化道出血及结肠出血混淆，本文对吉林大学附属三院2008年～20012年经手术与病理证实的空回肠出血10例进行分析，以期提高对空回肠出血疾病的诊断认识及治疗水平。

1资料与方法

1.1材料本组10例空回肠少见出血患者中，男性7例，女性3例。年龄24～72岁，平均年龄47岁。全部患者均有不同程度的消化道出血，表现为大便隐血、黑便至鲜血便，伴不同程度的贫血。

1.2方法所有患者均经纤维电子胃镜、结肠镜、上消化道钡餐或钡灌肠等检查，部分患者需经CT、血管造影、剖腹探查及术中肠镜等检查，并经手术及病理证实。

1.3起病诱因无明显诱因4例。酗酒、服用非甾体抗炎药、剧烈干呕6例。所有病人分别经胃镜、结肠镜或钡餐或小肠气钡造影检查。

2结果

2.1主要症状与体征全部病例均有不同程度的消化道出血，出血形式为大便隐血，黑便、暗红色血便。部分病人有腹痛、腹胀、恶心、呕吐或发热、腹泻。主要体征为贫血、腹部压痛、腹部包块。

2.2出血病因经胃镜、结肠镜、系膜脉造影等方法检查，并最后经手术及病理证实。10例中肠憩室3例（回肠憩室例）、癌5例、克隆病1例、急性出血坏死性小肠炎1例。10例均有便血，4例合并休克。术前Hb32～148g/L，平均82.5g/L。

2.3术前主要检查结果:B超检查5例，阳性1例；胃镜检查5例，阳性1例；小肠气钡造影2例，阳性2例；纤维结肠镜检查3例，阳性1例；术中肠镜检查4例，阳性3例；选择性肠系膜上动脉造影4例，阳性2例；CT检查3例，阳性2例。手术方式:小肠部分切除8例，其中2例同时行回盲部切除。右半结肠切除1例。回肠憩室切除1例。

2.4治疗结果:10例手术，其9例经1次手术出血停止，1例于术后仍有出血。

3讨论

空肠回肠出血较少见，占整个消化道出血的1%～5%，病因繁多，病情复杂，症状无特异性，常表现为缓慢或间歇性出血，使胃肠钡餐、内镜等常规检查受到限制，故常被误诊或漏诊，目前尚无特殊的诊断和治疗方法。我们的经验是:首先应除外上消化道出血和结肠直肠出血。仔细询问病史：若呕血为主且量大，以十二指肠病变为多；若便血为主[2]，以空肠段出血为多。其次应根据病人出血量的大小、病情的轻重缓急、检查方法是否有创伤、检查结果是否可靠、是否对后续检查有影响等选择合理的辅助检查方法。常用的检查方法有:①选择性肠系膜上动脉造影:急性出血、出血量较大时选用。本组4例行选择性肠系膜上动脉造影，2例阳性，其中1例小肠多发血管瘤；②B超检查:阳性率较低。本组检查5例，仅1例回肠癌发现了腹部肿块；③CT检查:有助于发现小肠肿瘤。本组检查3例，2例为阳性。④小肠气钡造影:适用于出血间歇期。本组检查2例，均为阳性；⑤胃镜检查和纤维结肠镜检查:可发现空肠近段的病变或末端回肠的病变，对诊断有所帮助。纤维结肠镜检查发现了1例回肠末端癌；⑥术中肠镜检查:可以直接观察小肠粘膜病变。凡术前检查未能明确出血的病例，应做好术中直视下肠镜检查的准备。术中分段检查全部小肠避免漏诊。本组术中肠镜检查4例3例阳性。

空肠回肠出血的手术指征为:①已明确出血的原因和部位全身情况较好能耐受手术；②短期内出血较多合并休克；③经非手术治疗止血后再次出血；④出血合并肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎。对出血部位和原因不明，伴有严重全身性疾病者，应严格掌握手术适应证。需急诊手术者，在病情允许的情况下尽可能完成必要的术前检查[3]。

肠切除肠吻合为空肠回肠出血的首选术式本组10例病人除1例肠憩室行单纯憩室切除外其余均采用肠切除肠吻合术。

术中应注意:①注意隐匿病变造成出血，本组1例回肠憩室行憩室切除后仍有出血说明憩室不是该病例出血的原因。②对恶性肿瘤需行根治性切除，切除范围要扩大到病变小肠两端正常的肠管10～15cm以及相应的系膜。对可疑性病变需术中快速病理检查，如仍不能明确诊断时，可按恶性手术范围切除。当恶性肿瘤晚期根汉性切除困难时，姑息性切除、短路、造瘘等姑息性手术可延长患者的生命[4]。③根据不同疾病合理掌握肠切的范围。小肠克隆病病变较局限者首选小肠部分切除术，病变较广泛、多段肠管受累或曾作过小肠切除术者，切除大段小肠术后可能发生短肠综合症，切除不彻底术后仍可能发生出血[5]。本组1例小肠克隆病术后1个月又发生出血可能和病变范围未彻底切除有关。

总之，对消化道出血病人应常规进行胃镜，结肠镜检查，以排除上消化道及结肠病变后，要考虑空回肠病变。然后根据情况可选择，钡餐、小肠气钡造影，腹部B超检查。有条件的可做选择性动脉造影，小肠镜检、仿真内镜或无线胶囊内镜以尽快明确诊断，采取正确的治疗方法。

参考文献

[1]LewisBS.Smsllintestinslbleeding[J].GastroenterolClinNorthAn,1994,23:67～73

[2]彭中福，刘汉云.病因难于确定的急性上消化道出血17例救治体会[J].医师进修杂志，2005.28(6)：435.

[3]于皆平，沈志祥，罗和生主编.实用消化病学[M]北京：科学出版社，1999,836～839

[4]陈道远.努力提高上消化道急性大出血的诊治水平[J].中国普通外科杂志.2006，15(9)：643—644.

[5]王吉甫.努力提高消化道出血的术前定位诊断水平[J].中国实用外科杂志，1996，16(6)：321.