严重创伤病人麻醉药与麻醉方法选择探讨

严重创伤病人麻醉药与麻醉方法选择探讨

刘国良

刘国良（海伦市中医院152300）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0146-01

【摘要】本文对严重创伤病人麻醉药与麻醉方法的选择进行了探讨。

【关键词】严重创伤病人麻醉药麻醉方法

一、部位麻醉

在一般的临床实践中，休克病人，尤其是创伤或创伤性休克的病人，较适用局部浸润和神经阻滞的麻醉手段，这样可以减少对病人呼吸及循环的干扰。另外在肢体手术中，也可以在局部浸润麻醉、神经阻滞或局部静脉麻醉下完成。其次，在单侧下肢任何任何部位的手术中，采用腰丛与坐骨神经阻滞的麻醉手段，其效果也是很好的。其中局部浸润的麻醉对于休克病人来说是一种简便且安全的方法，必须得到重视，尤其是对基层医院而言，一般麻醉人员力量薄，设备也比较简陋，此种麻醉的医疗手段就应大力提倡。当然必须注意的是，为了防止病人有中毒反应，尤其是休克状态下的病人对麻醉药物的耐量有所下降，所以必须考虑控制麻醉剂的用量。当然该种方法也存在他的一些劣势，比如病人在按受局部麻醉后肌肉不够松弛，尤其在拉动脏器和探查腹腔过程中，较多病人感到不适常伴有呕吐、恶心有时躁动不安对手术的正常进行带来麻烦。也可能因为由于肌紧张造成手术效果不佳，较难控制脏器的出血现象，严重时会出现有害神经反射，这些会加剧病的休克证状。综上，对于脏器大出血或病变复杂的病人，不适宜用局部麻醉的方法。

二、椎管内麻醉

从麻醉范围和生理影响的这两个角度来说，椎管内麻醉直接关系到医疗的效果。比正处于休克代偿期的失血病人可创伤病人，这些病人虽然有着正常的血压，可是由于血容量的不断的明显减少，尽管在硬膜外的阻滞范围较小也有可能倒致心脏停博的危险。所以在病人休克状态有所好转之前，是禁止使用该用麻醉方法的。相反对于病人病情比交轻，在手术前期治疗过程中一定程度的改善了血容量，这种情况下是可以考虑硬膜外阻滞的。即便如此，仍须谨慎，病人在硬膜外导管以后，不能马上注射药物，可等平卧位建立了输液通道后，可分几次较小药量试探性注射。同时必须控制其麻醉的范围，做好动脉压监测，加强升压复苏措施。如果这种情况下病人的循环变化明显，应该马上放弃硬膜个阻滞而改用其它麻醉方法再进行手术。

三、全身麻醉

全身麻醉的方法适用于受到较严重创伤的病人，比如通常伴有多发性骨折、躯干及头颈损伤的病人。即便如此，也必须注意尽量不使用深度麻醉。在临床医疗实践中，由于创伤倒致休克的病人，通常对疼痛的反应是较为迟钝的，所发只要维持浅度全身麻醉配合肌肉松弛的药物，其手术就可以顺利完成了。

1.吸入全麻

通常绝大多数的吸入式全身麻醉药物都有抑制循环功能的作用，其作用的程度与全身麻醉的深度成正比。安氟醚、氟烷对循环的抑制作用比较轻。对处于休克状态的病人一般可选用氧化亚氮与氟烷合用的麻醉方法。通常情况下安氟醚、芬太尼、异氟醚或吗啡与氧化亚氮配合使用。

2.静脉全麻

通常情况下，多数静脉全身麻醉药物是作为全麻诱导药使用的。比如硫贲妥钠，他可以直接抑制扩张外周血管和心肌。静脉注射5mg/kg硫贲妥钠能使狗的心肌收缩力降低百分之二十，不适用于休克病人，更怕快速或大量推注。地西泮用于休克病人较硫贲妥钠安全，它对血流动力学影响轻微，用量一般限制在0.3mg/kg以下。对低血容量病人来说，更优于地西泮。因其对心血管扰乱小，羟丁酸钠有减慢脉率和升压的作用。所以，对于需要循环稳定的病使用羟丁酸钠较为适当。异丙酚及依托咪酯虽可产生与用量相关的心肌负性变力性作用，但较硫贲妥钠轻。因之地西泮、劳拉西泮、羟丁酸钠、依托咪酯及异丙酚均可用于休克病人麻醉诱导或辅助用药。经大量病例观察，氯胺酮用于休克病人麻醉，效果满意，绝大部分病人在给药后动脉压均有不同程度升高。

3.麻醉诱导

麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防止胃内容物反流和误吸，可采取下列措施：(1)放置粗胃管吸引，虽不能完全吸净胃内容物，但因胃管刺激有时诱发呕吐，有助于将部分胃内容物吐出，但切忌在病人处于休克时施行。(2)表面麻醉清醒气管插管是保证呼吸道通畅、避免误吸最安全的方法。静脉诱导插管应结合压迫环状软骨法进行，并由技术熟练者操作。具体步骤如下：①抽吸胃管尽量吸尽胃内容物；②吸纯氧去氮；③静注阿托品0.5mg；④静注小剂量非去极化肌松药，如先静注泮库溴铵1～2mg，以防止琥珀胆碱诱发的肌震颤；⑤静注硫贲妥钠(3～4kg)或氯胺酮(1～2mg/kg)或依托咪酯0.3mg/kg诱导；继之静注琥珀胆碱1～1.5mg/kg；⑥术者施行控制呼吸，助手向脊柱方向压迫环状软骨以压瘪食管上口，防止气体进入胃内；⑦迅速暴露声门、插管，并将导管套囊充气。

4.麻醉维持低血容量休克病人对全麻药的耐量减小，无论吸入、静脉或静吸复合用药仅需小量就足以维持麻醉，如辅以肌松药用量可更减少。氟烷容易抑制循环，在低血容量下不宜应用。低浓度安氟醚或异氟醚对循环影响均较小，可选用。异氟醚使心率增快，心排出量增加，外周血管阻力降低，适用于创伤休克病人。氧化亚氮一氧—镇痛药一肌松药复合麻醉对循环影响轻微，但禁用于气胸、皮下及纵隔气肿或气栓等病人。创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则，以尽量减轻机体对麻醉的负担，尤其于长时间麻醉时，不宜使用单一的吸入麻醉药，否则麻醉药在组织中过饱和，易招致术后肺部并发症。有人认为长时间麻醉的固定体位，可致身体的低垂部位淤滞血液，例如侧卧位时，上侧肺的V/Q比值增大，下侧者减少，由此可致下侧肺萎陷或肺不张。另外长时间麻醉为减少全麻药用量，宜尽量采用全麻辅助局麻或阻滞麻醉，例如胸、腹合并上肢组织损伤时，宜在浅全麻的基础上，同时施行臂丛阻滞以完成上肢手术。

参考文献

[1]潘耀东，刘俊杰，赵俊，主编.麻醉期间药物的相互作用.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1997.322～333.

[2]金有豫，陈新谦，金有豫，主编.麻醉药及辅助药物.新编药物学.北京：人民卫生出版社，1994.213～222.