结核性腹膜炎的表现及治疗

结核性腹膜炎的表现及治疗

韩晓彬（

韩晓彬（黑龙江省汤原县结核病防治所154700）

【中图分类号】R526【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0145-02

结核性腹膜炎是浆膜结核之一，它是由结核菌引起的一种慢性、弥漫性腹膜感染，是临床上较为常见的腹腔结核病。腹腔结核中的肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核在发展过程中可蔓延至腹膜，引起局限性腹膜炎，这种局限性腹膜炎已在各节中作为并发症叙述，故本节不予讨论。本病在国内可占同期住院病人的0.44％～0.55％，或占同期内科住院病人的2.9％，美国报告占同期结核病院住院病人的0.5％以下。

1病因

1.1继发感染(直接蔓延)：多数患者继发于体内其他部位的结核病，占64.7％。肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、阑尾结核是常见的原发病灶，直接蔓延至腹膜，是本病的主要感染途径。有时腹腔内干酪坏死的病灶溃破而感染腹膜引起急性弥漫性腹膜炎。

1.2淋巴、血行播散感染：在肺部或其他部位原发感染灶内的结核菌，可通过淋巴血行播散感染腹膜，引起粟粒性结核性腹膜炎，此为全身血行播散性结核的一部分，占35.3％。其他器官如脑膜、骨、肾、睾丸或浆膜等可同时受累。国外有研究表明：与其他类型的肺外结核病一样，只有1/3的腹膜结核伴有活动性肺结核，另1/3肺部只有非活动的纤维病灶或钙化灶，还有1/3肺部可无异常所见。

1.3关于牛奶致病学说：目前国外有学者仍把喝进患有结核病奶牛的牛奶视为结核性腹膜炎的致病原因之一，但并无直接证据支持这一说法。国外1960年发表的回顾性研究表明未从结核性腹膜炎患者的病灶和腹水中培养出牛型分枝杆菌，而且人们发现结核性腹膜炎最多见于贫困国家和喝不到牛奶的人群中，他们认为结核性腹膜炎的减少不是由于牛奶无菌技术的出现，而是由于婴幼儿结核感染减少，随之血行播散性结核减少的结果。

2临床表现

结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同，其临床表现也各异。一般起病缓慢，症状较轻，常有微热、盗汗等结核中毒症状，以及轻微腹痛腹胀，常于发病后数周以至数月才就医诊治；少数骤然急性发病，以急性腹痛或高热为主要表现；有时由于起病隐匿或无明显症状，可因其他腹部或妇科疾病施行手术而偶然发现。所以临床表现多种多样，各型表现主要归纳如下。

2.1粘连型：腹腔内仅有少量渗出液或者无渗出液，而以纤维蛋白渗出及纤维组织增生为主，以致腹膜逐渐增厚，腹腔内脏器官广泛粘连，固定于腹后壁或腹前壁。临床上除一般结核中毒症状外，可有腹痛、腹胀、腹泻、恶心与呕吐。另外，由于病人病期较长，呈慢性消耗，体质比较消瘦，可有轻度或中度贫血。常出现不同程度的肠梗阻症状，诸如有阵发性腹痛，甚或严重的绞痛，呕吐可较重。有少量腹水时腹水征不明显或者没有腹水征。有肠梗阻时可见肠型或蠕动波。由于肠管充气，腹部可以胀满，触诊全腹呈柔韧感，有不甚明显腹部压痛，肌紧张不显著，1/4病例可在不同部位扪及不同大小的包块，包块多在脐周或右下腹，造成两侧腹部不对称。叩诊时有固定的实音区，当腹部明显胀满时，叩诊鼓音很明显，但在鼓音区内仍可有实音区，且不随体位的移动发生移位。这种情况是由于大量纤维沉着，腹腔脏器粘连，淋巴结肿大等融合一起所致，或因粘连后形成某一局部有少量腹水所致。上述叩诊检查浊音与鼓音分布无一定规律，听诊肠鸣音亢进，甚至可出现气过水声。

2.2干酪溃疡型结核性腹膜炎：也称为小房型结核性腹膜炎。多为急性结核性腹膜炎、渗出型结核性腹膜炎发展的结果。其主要特点是各小房中的结核干酪病变迅速趋于干酷坏死和液化，所以结核中毒症状特别严重，病人出现高热，可表现为弛张型，经常有腹泻、腹痛甚至有呕吐、不排便、不排气等肠梗阻现象。有进行性消瘦，低蛋白血症，中度或重度贫血，甚至出现恶液质。腹部体征望诊有不对称的胀满，或呈扁平状，可以见到肠型。触之板状有柔韧感，压痛与触摸痛较显著，甚至可有轻度的反跳痛，亦可触到大小不等、不规则的包块，包块可以有压痛。叩诊有不规则的浊音区和鼓音区，这些浊音区和鼓音区比较固定，不随体位的变动发生改变。听诊多数病人肠鸣音有不同程度的亢进，可有气过水声。在干酪坏死物破入腹腔后可形成局限性结核性化脓性腹膜炎，此时局部压痛、反跳痛会更显著些。有时局限性结核性脓肿可向外穿出腹壁形成瘘道，称为腹壁瘘。穿出部位多在脐部，干酪坏死物可穿入肠道，亦可同时与腹壁瘘相通形成粪瘘。

以上各种类型的结核性腹膜炎在许多情况下无明显界限，主要病理改变和其临床表现错综复杂，如有的病人既有大量腹水，又有大量的干酪坏死病灶，甚至腹腔脏器可以有大块粘连，病变也不单纯局限在腹膜。在这种情况下，将其归属于哪一种类型的结核性腹膜炎是较为困难的。

3治疗

3.1一般治疗：调整饮食，加强营养，有明显结核中毒症状者，应卧床休息。

3.2抗结核药物治疗：方案同肺结核化疗。有资料报告276例，死亡率为6.9％。死因多为慢性消耗及严重合并症。Anand和其同事报告：39例有肠梗阻症状，同时X线检查有小肠狭窄证据的结核性腹膜炎病人经抗结核药物正规治疗至1年疗程结束时，91％显示明显的临床改善，76％症状消失，仅8％对治疗无反应，需要外科手术。

另外，鉴于国内结核菌的初始耐药水平较高，对于初治结核性腹膜炎患者如经正规抗结核治疗效果不佳，尤其腹水培养发现耐药结核菌，则应根据药敏结果调整用药，如可并用二线抗结核药物或氟喹诺酮类药物。临床经验PAS静滴对该病疗效较好。

3.3皮质激素应用问题：一般认为皮质激素有促进毒血症好转及加速渗出物吸收和减轻浆膜纤维化的作用，应早期应用，对渗出型有肯定的疗效。印度的Singh等辅用泼尼松30mg/d治疗了一组结核性腹膜炎病人，疗程3个月。在以后的随访中无一例发生肠梗阻，而未用皮质激素的对照组的4例病人(共24例)发生了肠梗阻。

3.4异烟肼、链霉素、对氨水杨酸或黄连素腹腔离子透入：在化疗的同时任选INH、SM、PAS、黄连素一种。如用0.1％黄连素溶液5ml行直流电正极透入，30天为一疗程，共作3～4疗程，对减轻疼痛，减少粘连，软化肿块，促进腹水吸收有较好的作用。

3.5穿刺放液和腹腔给药：腹水过多者可作腹腔穿刺术，适当放液后腔内注入异烟肼100～300mg及氢化可的松10～20mg，或地塞米松5～10mg/次。

参考文献

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[3]王红,曾嫣,毛尔一.结核性腹膜炎误诊12例分析[J].上海第二医科大学学报.2001年02期.