活性维生素D3对维持性血透患者hepcindin影响的研究分析

活性维生素D3对维持性血透患者hepcindin影响的研究分析

张卓彭亮王清华

湖南省娄底市中心医院肾内科湖南娄底417000

摘要：目的：探讨活性维生素D3对维持性血透（MHD）患者铁调素（hepcindin）表达的影响以及对不宁腿综合征、贫血的影响。方法：将38例维持性血透并发不宁腿综合征的患者随机分成治疗组和对照组，治疗组在对照组治疗的基础上加用合理的活性维生素D3进行治疗。结果：治疗组血清iPTH、hsCRP、HBG、IL－6、hepcidin、铁治疗前后比较P＜0.05；治疗后治疗组与对照组比较P＜0.05。血清hepcidin的表达与血清铁、血红蛋白、hsCRP、IL－6的表达相关，并且与血清铁、血红蛋白呈负相关，与血清hsCRP、IL－6的表达呈正相关，且不宁腿综合征的临床症状明显减轻甚至消失。结论：活性维生素D3可抑制维持性血透患者hepcindin的表达，改善维持性血透患者的微炎症环境，改善贫血和不宁腿综合征的症状，为临床难治性肾性贫血提供新的治疗思路，为寻找新的治疗靶点及药物提供基础，改善了维持性血透患者的生存质量和生活质量，减少其住院率、输血率和死亡率，减少血液资源的浪费，减轻患者家庭经济负担，具有良好的社会效益及经济效益。

关键词：活性维生素D3；维持性血透；铁调素；血清铁；血红蛋白

Abstract：Objective：ItistoexploretheeffectsofactivevitaminD3onlevelsofhepcindininpatientswithmaintenancehemodialysis（MHD），onrestlesslegssyndromeandanemia.Methods：38MHDpatientswithrestlesslegssyndromewererandomlypidedintotwogroups：treatmentgroupandcontrolgroup.TreatmentgroupweretreatedwithactivevitaminD3inadditiontotheroutinemedicinetreatmenttothecontrolgroup.Results：ThereweresignificantdifferencesinlevelsofserumiPTH，hsCRP，HGB，IL－6，hepcidinandserumironaftertreatmentcomparedwiththosebeforetreatmentintreatmentgroup（P<0.05）.Aftertreatment，therewerealsoapparentdifferencesinlevelsofserumiPTH，hsCRP，HGB，IL－6，hepcidinandserumironbetweentreatmentgroupandcontrolgroup（P<0.05）.Thelevelofserumhepcidiniscorrelatedwiththelevelofserumiron，HGB，hsCRP，IL－6.ItisrevealedthatthelevelofserumhepcidinispositivelycorrelatedwiththelevelofhsCRPandIL－6whilenegativelywiththatofserumironandHGB.Itisalsofoundedthatthesymptomsofrestlesslegssyndromewereobviouslyrelievedorevendisappeared.Conclusions：ActivevitaminD3candecreasethelevelofhepcindinandthusimprovethemicro-inflammationinMHDpatients.Itcanalsoimprovethesymptomofanemiaandrestlesslegssyndrome，whichprovidesanewideaforthetreatmentofrefractoryrenalanemiaandlaysagoodfoundationforseekingnewtherapeutictargetsanddrugsforthetreatmentofMHDpatients.Therefore，itcanprolongsurvivalandimprovequalityoflifeofMHDpatientsbydecreasingrateofhospitalization，bloodtransfusionanddeath.Besides，itcanalsoreducethewasteofbloodresourceandlighteneconomicburdenofthepatients.Itisapparentthatithasmanysocialandeconomicbenefits.

Keywords：activevitaminD3；maintenancehemodialysis（MHD）；hepcindin；serumiron；HGB

维持性血液透析（MHD）是终末期肾脏病（ESRD）患者血液净化治疗方式之一。活性维生素D3为维生素D3的一种较为重要的活性代谢物，有调节骨的无机盐的作用，口服后迅速被胃肠道吸收，并与受体结合后促进钙和磷吸收、升高血钙水平，它能促进骨骼矿化，降低血浆中甲状旁腺激素水平和减少骨钙消溶，改善骨骼、肌肉的疼痛及骨质疏松。我们前期的研究《维持性血透患者合并不宁腿综合征体内hepcidin的表达》证实伴发不宁腿综合征（RLS）与非RLS的维持性血透患者的血清hepcidin均增高，且均有血清铁的降低，而发生RLS的血透患者血清hepcidin表达较无RLS组明显增高（P<0.05）。不宁腿综合征是终末期肾病维持性血透（MHD）患者很常见的并发症，常常导致睡眠障碍，严重影响终末期肾脏病患者的生活质量。近年研究表明RLS是发生于中脑的多巴胺功能紊乱为基础的神经系统疾病。与铁缺乏密切相关[1]。铁调素是肝脏分泌的一种调节机体铁稳态的一类抗菌多肽[2]。在炎症和感染时，炎性细胞因子可直接刺激肝脏表达合成hepcidin，通过hepcidin负性铁调节作用，抑制单核-巨噬细胞系统铁释放和肠道铁吸收，最终导致低铁血症[2]，诱发贫血和不宁腿综合征。本研究进一步探讨活性维生素D3对终末期肾脏病维持性血透患者铁调素的影响，从而进一步了解患者血清铁的变化以及对贫血、不宁腿综合征的疗效。

1．资料与方法

1.1一般资料我们在自己的研究《维持性血透患者合并不宁腿综合征体内hepcidin的表达》的基础上选取38例发生RLS的维持性血透患者随机分成治疗组和对照组。38例患者年龄大于18岁，均在我院血液透析中心接受规律血透等治疗6个月以上，透析充分，近3个月内无出血、无输血，无急性感染、恶性肿瘤、肝脏疾病、血液系统疾病、慢阻肺、严重心力衰竭、急性冠脉综合征及创伤、手术等因素。治疗组男15例，女4例，年龄（51±13）岁，其中慢性肾小球肾炎11例、高血压肾病3例、糖尿病肾病1例、多囊肾1例、梗阻性肾病2例、系统性红斑狼疮1例；对照组男13例，女6例，年龄（49±14）岁，其中慢性肾小球肾炎13例、高血压肾病1例、糖尿病肾病2例、多囊肾1例、梗阻性肾病1例、系统性红斑狼疮1例。两组间性别、年龄、透析龄、原发病构成比差异均无统计学意义（P＞0.05），两组治疗前25羟维生素D均＜10ng/ml，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2治疗方法：治疗组给予活性维生素D3（骨化三醇胶丸）口服治疗，使患者血清全段甲状旁腺激素（iPTH）治疗目标值为150～300pg/mL，并维持治疗16周；对照组未给予活性维生素D3治疗。两组均进行规律血液透析，并补充铁剂、叶酸等，低磷饮食，并根据血钙水平个体化补钙；两组均根据体重补充重组人促红细胞生成素r-HuEPO，均采用透析结束时静脉注射＞450U/（kg·周）。

1.3实验室检测：两组均在治疗前和治疗16周后采血，并在采血当日透析前30min空腹采集，共三份，两份分别送生化室和同位素室，检测iPTH、hsCRP、血清铁、铁蛋白、血红蛋白（HBG）。另一份置－70℃冰箱低温保存。

1.4血清铁调素和白细胞介素（IL－6）测定采用竞争性同相酶联免疫分析法ELISA定量测定铁调素、IL-6，试剂盒为美国R&D公司，实验操作按说明书进行。

1.5统计学处理：采用SPSS19.0软件进行统计学分析，所有计量资料均采用均数±标准差（±ｓ）表示，计量资料组间比较采用方差分析检验法进行处理；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

两组患者治疗前后血清iPTH、hsCRP、HBG、IL－6、hepcidin、铁等变化情况比较见表1，治疗前两组患者血清iPTH、hsCRP、HBG、IL－6、hepcidin、铁水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。

治疗组血清iPTH、hsCRP、HBG、IL－6、hepcidin、铁在治疗前后比较P＜0.05；治疗后治疗组与对照组比较P＜0.05。血清Hepcidin的表达与血清铁、血红蛋白、hsCRP、IL－6的表达相关，并且与血清铁、血红蛋白呈负相关，与血清hsCRP、IL－6的表达呈正相关，且不宁腿综合征的临床症状明显减轻甚至消失。

3.讨论

肝细胞合成和分泌的hepcidin是控制肠道铁吸收，调节机体铁稳态的体液因子，在慢性肾脏病患者的铁代谢调控中起着重要作用［3］。Fleming等[4]发现hepcidin表达增加可出现循环铁降低，肠道铁吸收减少，单核吞噬细胞单核巨噬细胞内铁增加，说明hepcidin直接抑制贮存铁从单核吞噬细胞单核巨噬细胞的释放，而低水平的hepcidin加快铁从单核巨噬细胞的释放。hepcidin持续高水平最终将导致红细胞生成可获取铁量的减少，导致贫血。反之，hepcidin表达减少会导致十二指肠铁吸收失调节和铁超负荷，表明肝细胞hepcidin与肠道铁转运分子表达水平呈负相关。hepcidin作为一种铁调节激素，其表达除了受饮食铁水平、机体铁状况影响外，炎症、慢性感染、缺氧以及骨髓对红细胞生成信号的反应也影响hepcidin的调节与表达[5]。

国外有研究证实血清Hepcidin的表达和炎症反应有关联，IL－6的升高，可能会刺激血清Hepcidin的表达，最终抑制铁释放，从而产生缺铁性贫血。IL－6调节血清Hepcidin的表达，其作用机制是通过与信号传导及转录活化因子3（STAT3）的结合，激活血清Hepcidin的转录活化因子，从而使血清Hepcidin的表达增加[6]。血液透析患者常处于慢性微炎症状态，有研究证实慢性炎症因子IL－6表达和肾性贫血患者血清Hepcidin的表达呈正相关性，提示慢性炎症可以刺激Hepcidin表达的上调，从而进一步影响铁的正常代谢，导致了贫血的产生[7]。

维生素D具备钙磷调节之外的重要的病理生理作用：如抗炎、免疫调节、对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RSA）负性调节、抗增殖作用等[8][9]。临床观察证实活性维生素D缺乏与血透患者的生存率有关[10]。

已有研究显示Hb水平与活性25羟维生素D水平呈正相关；活性维生素D缺乏是贫血的独立危险因素之一。活性维生素D可间接增加铁在肠道的吸收而改善铁营养，进而减轻贫血的程度。维生素D缺乏对肾性贫血的影响可能与使铁调素的表达上调及铁代谢有关[11]。

滕兰波等研究也证实，随着25羟维生素D水平的降低，Hb、铁蛋白、Alb水平亦逐渐降低[12]。

本研究应用ELISA方法测定发生RLS的维持性血液透析患者经活性维生素D3（骨化三醇）治疗前后的血清hepcidin水平与血清铁、HBG、IL-6的相关性。维持性血透患者在活性维生素D3治疗前hepcidin、iPTH、hsCRP、IL－6明显增高，而血清铁、HBG明显降低。经活性维生素D3治疗后，并发RLS的维持性血透患者血清Hepcidin的表达明显下调，对血清hepcidin的表达有明显的抑制作用，且与血清铁、血红蛋白、IL－6的表达相关，并且与血清铁、血红蛋白呈负相关，与血清hsCRP、IL－6的表达呈正相关，且不宁腿综合征的临床症状明显减轻甚至消失。提示对于维持性血透患者特别是并发RLS的患者给予合理的活性维生素D3治疗使血清hepcidin明显下降，从而增加铁的吸收及转运，进而使血清铁浓度升高，HBG升高，进一步使贫血得到改善。也使hsCRP、IL－6明显降低，加上血清hepcidin表达的下调，进一步降低hsCRP、IL－6，改善微炎症状态，具有抗炎作用，从而改善不宁腿综合征的相关症状，进而改善血清铁的代谢，帮助改善贫血。

我国现尿毒症患者呈每10%的新发病例数上升，维持性血透患者随之逐年递增，由于其并发症多，反复住院率高，每个尿毒症患者每年需耗费大量医疗资源。90%以上维持性血透患者存在肾性贫血，需长期使用EPO及铁剂治疗。贫血控制不佳，可增加患者心血管事件风险，增加死亡率。本研究对活性维生素D3的生理活性进行新的发掘，通过抑制MHD患者血清铁调素的表达水平来改善铁代谢，改善肾性贫血，为临床上难治性肾性贫血患者提供新的治疗思路，为寻找新的治疗靶点及药物提供基础，改善维持性血透患者的生存质量和生活质量，减少其反复住院，减少输血及血液制品的浪费，为社会节约大量医疗资源，降低患者的住院率、死亡率，减轻患者家庭的经济负担，对环境保护、经济社会的可持续发展，具有良好的社会效益及经济效益。

参考文献：

[1]JustinSilver，RachelKilav，TallyNavch-Many.Mechanismsofsecondaryhyperparathyeoidism[J].AmJPhysiolEnalhysiol，2002，283：3.

[2]SHIKEH，LAUTHX，WESTERMANME，etal.BassHepcidinisanovelantimicrobialpeptideinducedbybacterialchallenge[J].EurJBiochem，2002，269：2232-22371

[3]JolantaMalyszko，MichalMysliwiec．HepcidininAnemiaandInflammationinChronicKidneyDisease．KidneyBloodPressRes，2007，30：15-30．

[4]FlemingRE，SlyWS．Hepcidin：aputativeiron-regulatoryhormonerelevanttohereditaryhemochromatosisandtheanemiaofchronicdisease［J］．ProcNatlAcaSci，2001，98（15）：8160-8162．

[5]YoungB，ZaritskyJ．Hepcidinforclinician［J］．ClinJAmSocNephrol，2009，4（8）：1384-1387．

[6]VergaFalzacappaMV，VujicSpasicM，KesslerR，etal．STAT3mediateshepatichepcidinexpressionanditsinflammatorystimulation．Blood，2007，109，1：353－358．

[7]GanzT．Molecularcontrolofirontransport．JAmSocNephrol，2007，18：394-400.

[8]ZehnderD，QuinklerM，EardleyKS，etal.ReductionofthevitaminDhormonalsysteminkidneydiseaseisassociatedwithincreasedrenalinflammation（J）.KidneyInt，2008；74（10）：1343-53.

[9]李晶，陈明.1，25-二羟维生素D3对慢性肾脏病非钙磷代谢调节的肾脏保护作用（J）.中国中西医结合肾病杂志，2010；11（1）：92-4.

[10]LevinA，LiYC.VitaminDanditsanalogues：dotheyprotectagainstcardiovasculardiseaseinpatientswithkidneydisease（J）.KidneyInt，2005；68（5）：1973-81.

[11]PatelNM，GutierrezDM，AndressDL，etal.VitaminDdeficiencyandhepcidininuremicrenalanemia〔J〕.KidneyInt，2010；77（8）：715-20.

[12]滕兰波常明刘书馨等.维持性血液透析患者血25羟维生素D缺乏对肾性贫血的影响[J].中国老年学杂志，2012；32（10）：4554.

作者简介：张卓，男，1966年5月出生，湖南娄底，毕业于中南大学湘雅医学院临床医学专业，本科，学士学位，在湖南省娄底市中心医院工作，主任医师，研究方向肾小球疾病，近几年科研情况：参与的课题《呼吸道合胞病毒对足细胞TRPC6、nephrin、podocin和CD2AP分子表达的影响》于2012年在娄底市科技局立项（娄财企指[2012]586号）。负责主持的课题《活性维生素D3对维持性血透患者hepcidin表达的影响》于2014年在湖南省科技厅立项。还参与了其他多项课题的研究；主持的课题《多靶点治疗V+IV型狼疮性肾炎的有效性和安全性研究》于2014年在娄底市科技局立项。

基金项目：湖南省科技计划项目（编号2014sk3160）；娄底市科技计划项目娄财企指[2012]56，娄财企函[2014]1号，娄财企指[2014]618号。