1例急性心梗患者绕行急诊直接行经皮冠状动脉介入治疗的术前护理观察

1例急性心梗患者绕行急诊直接行经皮冠状动脉介入治疗的术前护理观察

李瑜琦

武汉亚洲心脏病医院胸痛中心武汉430022

关键词：急性心梗；绕行急诊；直接PCI（percutaneouscoronaryintervention，PCI）术；护理

急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血流中断，使相应的心肌出现严重而持久的急性缺血，导致心肌细胞坏死引起恶性心律失常、心脏破裂、心衰、室壁瘤等并发症，死亡率极高。目前因为不良生活习惯引发三高症、工作学习压力大、生活环境差等相关因素，急性心梗的患病人数越来越多且正趋向年轻化。急性心梗是目前内科常见的急危重症之一，其治疗方法也可根据心梗部位和梗死时间分为再灌注治疗和药物保守治疗。直接PCI作为再灌注治疗最有效的介入治疗方法，可以有效缩短患者从发病到得到治疗的时间，挽救濒死的心肌，减少并发症的发生。缩短时间就是挽救心肌，一般情况下从患者入院就诊到进入导管室行直接PCI术。所有准备工作需在90分钟内完成。而通过院前急救再转入院内开通绿色通道行直接PCI术的患者，因反复周转往往需花费更多时间。通过绕行急诊（接到患者立即开通绿色通道，在急救车上完善所有术前准备工作，到达医院后送至导管室行直接PCI术），则大大缩短院前、院内周转时间，有效控制心肌梗死范围。现将一例急性心梗患者绕行急诊行直接PCI术的术前护理观察体会报告如下：

1病例介绍

患者男性，41岁，于2014年11月13日16时因发作胸骨中后段压榨性疼痛5小时，伴大汗淋漓、乏力、心慌、恶心，持续不缓解入院就诊，当地考虑为“急性ST段抬高型前壁心梗”，患者要求转上级医院就诊遂呼叫120转院，接120调配电话后启动院前急救系统，赶赴至现场。院前查体：患者神志清楚，T36P89次/分R20次/分BP91/52mmHgSPO292%，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心界无扩大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。四肢动脉搏动对称、良好。患者浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀。颈软，颈静脉未见充盈，气管居中，甲状腺未触及肿大。外院心电图提示：窦性心律，V1-V6导联ST段抬高0.1－0.6mV.cTnl10.22ng/ml，CK-MBmass101.5ng/ml。既往有吸烟史，余无特殊。

指导担架员将患者安全转运至急救车上，使用“扁鹊飞救数据系统”连接心电、血压、指脉氧监测，配戴时间采集器记录时间，采集18导心电图提示：急性ST段抬高型前壁心梗、使用POCT检测心肌三项cTnl22.733ng/ml.CK-MB302.9ng/ml.MYO179ng/ml.Drmer55ng/ml，将检验结果和心电图发送至院内进行会诊，上级指示绕行急诊行直接PCI术。与家属进行术前谈话签署介入手术同意书后，行术前准备。到院后急送至导管室行介入冠脉治疗。术中示三支病变，前降支近段闭塞，回旋支OM2近端狭窄50%，右冠中远段狭窄60%。前降支成功开通并置入一枚药膜支架。术后送至重症监护室观察5天后转入病房，继续给予三联抗血小板聚集、抗凝、调脂、抑制心室重构、降低心肌氧耗、扩冠改善心肌供血、维护心功能等药物治疗。于11月22日出院。

2护理

2.1病情观察：①严密心电、血压的监测：注意有无心律失常和血压的变化，该患者诊断为“急性前壁心梗”易出现室性心律失常，应特别注意心律和心率的变化，如有异常情况及时报告医生，并做好随时除颤准备；患者胸痛时间长、程度重，可出现血容量相对不足，应警惕低血压发生，可适当给予液体扩容②观察患者胸闷、胸痛的症状，发作时间、诱因、缓解因素、持续时间以及胸痛时血压和心率的变化，及其它伴随症状，遵医嘱给给予对症处理。

2.2基础护理：①持续鼻导管或面罩吸氧，一般情况下2－4L/分钟，指脉氧低者可给予双通道吸氧，以改善心肌缺氧。②保持输液通畅，院前急救转运时，反复搬动患者、途中车辆颠簸易引起输液部位肿胀、液体渗漏，而在车辆行驶过程中进行静脉穿刺较困难。为杜绝该情况发生，在搬运患者之前应建两条静脉通道，以保证药物及时、准确的执行。同时应用血管活性药物时，注意观察有无静脉炎的发生以及药物对血压、心率的影响。

2.3术前护理：①左上肢至少建立一条静脉通道②询问过敏史，佩戴身份标识③遵医嘱应用扩冠（如硝酸甘油静脉泵入）和抗凝、抗血小板药物（如拜阿司匹林300mg、波立维600mg口服、盐酸欣维宁根据体重先给予负荷量后持续静脉泵入）④抽血完善相关检验、测手指血糖⑤协助患者取下假牙及金属用物⑥完善相关护理文件

2.4心理护理：①患者反复胸痛加上即将进行PCI手术，因对疾病或手术缺乏了解，内心有较强的恐惧感；家属则多因担心手术费用、手术风险、患者预后情况等因素产生紧张、焦虑情绪。因此，护士应耐心为患者和家属进行术前宣教，告知患者及家属手术的过程和手术时间，消除其紧张、恐惧心理②指导患者正确生活方式，如：戒烟戒洒、低盐低指饮食、适当有氧运动、保持大便通畅、禁忌熬夜、焦虑等③教会患者观察药物不良反应，如：使用抗凝、抗血小板药物应注意有无出血倾向，服用降压药物和控制心率药物时应监测血压和心率，避免低血压和心率过慢等

3讨论

时间是选择再灌注治疗最重要的因素，该例患者发病达5个小时，已错过溶栓治疗黄金时间，故选择直接PCI可使冠状动脉血流恢复更有效，有利于限制心肌梗死范围。有效组织好院前急救、急诊室治疗、心导管室和重症监护室之间的衔接工作，才能让患者在最短的时间内得到有效的治疗。通常情况下，从院前转入院内进行直接PCI治疗的患者，往往在转运过程中根据距离长短需耗费一定时间。而为明确诊断和完成术前准备进入绿色通道，再一次的周转又需花费较多时间。如果在转运等待过程中明确诊断、完善术前准备工作、同时通知导管室，患者到达医院后绕行急诊直接启动导管室进行PCI术，则可缩短反复周转耽误的时间。当然，绕行急诊不仅要具备帮助诊断的POCT设备，对院前急救医护专业水平要求也较高，快速正确诊断、规范术前准备、院前院内无缝衔接是完成绕行急诊行直接PCI术的基础工作。急性心梗的再灌注治疗必须争分夺秒，时间就是心肌和生命，绕行急诊直接行PCI术会让更多急性心梗患者获益。

参考文献：

[1]黄德嘉.急性心肌梗死再灌注策略的选择--欧洲心脏病学会指南导读.中华心血管杂志，2004，3月第32卷第3期：195-196

[2]苏亚民，潘闽，耿海华，盛红专，李晓飞.急诊PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死疗效观察.山东医药，2013年第53卷第34期：40-42

[3]谭尧.院前对急性心梗患者进行急救措施.中外健康文摘，2013年6月第10卷第23期：71-72

[4]韩小彤.基于急诊PCI绿色通道的建立治疗急性心梗的临床效果分析.中外医疗，2011年20期：75

[5]杨跃进，杨进刚.ACC/AHA2011版PCI指南的解读与点评.心血管病进展，2012年7月第33卷第4期：460-464