执行《处方管理办法》中出现的问题与探讨

执行《处方管理办法》中出现的问题与探讨

严进红

严进红(贵阳医学院第二附属医院贵州凯里556000)

【摘要】目的为解决《处方管理办法》(以下简称《办法》)在施行中存在的具体问题提供建议，促进合理用药。方法依据国家有关法律、法规,以及处方管理工作的现状,研究问题、分析原因、探讨对策。结果与结论《办法》在个别地方尚存在逻辑不严密,欠规范、缺乏可操作性等问题。建议针对《办法》施行后出现的新情况,适时制定与其具有同等效力的规章解释或适当进行规章修订,使处方管理更规范、合理，操作性更强

【关键词】处方管理办法建议

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）08-0394-02

2007年5月1日实施的《处方管理办法》，《办法》实施后进一步加强了处方书写质量的管理,保障患者用药安全、无误,维护患者合法权益的体现。对医院药事管理和药学部门工作的规范化要求明显加强；《办法》已实施近5年时间，作为医疗机构的一线药学工作者，笔者在日常工作中发现其中有一些目前尚需明确或在基层单位难以实施的问题，现总结如下并提出一些建议:

1处方的定义

1.1定义：《办法》第二条规定“本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。”同时第八条规定“经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。”第十条规定“医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。”从上面看出处方应满足两个条件：由注册的医师开具并由有资格的药师审核、调配、核对，这个两个条件是必须条件，缺一不可。这个处方可以定义为“办法处方”，是本《办法》规定的“处方”。

1.2问题一：医师在注册医院开具了“处方”，但患者在药店购买了药品使用，那么这个“处方”还是不是《办法》规定的“办法处方”？在药店购药一般由患者直接购买，或由药监局注册的执业药师调配，不能满足上述条件。笔者就曾多次遇到患者在医院药房划价后去药店询问价格，比医院便宜就会在药店购买药品，如果病好了，皆大欢喜；如果病不好甚至出现了其它问题，这些病人就会找医院和药店讨说法，医院和药店之间责任不清。从《办法》规定来看，拿“未经药学专业技术人员审核、调配、核对”的“处方”去药店买药，不能作为患者用药凭证的医疗文书，也就不是《办法》规定的“办法处方”，并且也超出了医师的执业范围。

但《办法》第四十二条又规定“除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。”第二条规定“本办法适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。”意味着出了医疗机构该处方将不能称谓“办法处方”，也就不属于本《办法》规定的“办法处方”，不享受本《办法》规定的权力和义务。

从上面可以看出“处方”的含义有多种，定义混乱，使用混乱。从合理用药监管来说应该明确这方面的内容，建议卫生部对不同的处方分别定义：如待发药处方、已发药处方、医嘱处方、药店处方等，并分别规定它们特殊的要求，处方的流动也要有规定。

1.3问题二：处方包括医疗机构病区用药医嘱单

病区医嘱在我国现实情况是药师不和患者见面的，增加了安全合理用药的难度，对护士执行用药医嘱和调配药品的监管是没有药学人员参与的。

病区用药医嘱包括临时医嘱和长期医嘱，临时医嘱按照普通处方来执行，由病区药房药师审核调配并注明用法后发给护士，由护士发给病人，长期医嘱原先没有电子处方系统时还是会写普通处方来病区药房领药，药师可以进行审核等药学技术操作，但使用了电子处方系统后，长期医嘱实行每天滚动发药，医师开了处方后只要不停药，每天都要发相同的药，大量的工作，药房不可能再审核，一般都是汇总后直接发给护士，由护士回去后调配给病人。而且护士执行医嘱时，缺乏药学方面的知识，对用药医嘱一般不会提出疑问。一旦出“事”,大家就说不清楚,这对保证患者的安全用药和保护药师或护士的合法权益都是个较大的隐患。对“倒置举证”不利。如果仅仅《办法》做此规定,而缺少其有别于普通处方管理办法的、极其特殊的具体管理细则,在实际工作中就很难具备可操作性。

建议：对病区用药医嘱单区别于普通处方，并作相应的规定，最好形成病区处方和病区治疗单，病区处方药房的药学专业技术人员审核、调配、核对，对所发出的药物负责。而病区治疗单由护士负责。病区处方按《办法》规定的普通处方处理。只有在经过静配中心处理的病区医嘱才可以把病区处方和病区治疗单相对的合二为一，即审核，调配，药物配制由药师负责，但配制后的进行输液的时间和输液速度由护士负责，输液过程中的反应也有护士和医生负责和药师沟通。

2处方的时效

2.1《办法》第十八条规定“处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。”在实际工作经常出现患者钱不够，回去筹款后当天来不及，第二天来取药，但是药房要求患者找开处方的医师签字，但医师休息，病人只好重新挂号，找其他医师开药，病人很不方便。建议本条修改为“普通处方2日内有效，其它处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。”

2.2《办法》第十九条规定“处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。”执行这条时药师的标准不好掌握，对“某些慢性病、老年病或特殊情况”理解和医师相差很大，为避免和医师争执，一般只要医师注明理由就会发药。建议对这些情况规定明确清晰。

3西药和中成药开在一张处方

《办法》第六条规定“西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开。”就医学的教育和发展来讲，西医和中医是两个理论体系，学习时也是以自身的体系为主，另一个只是了解而已。混开以后，西医对中药的药性不了解，往往根据所含某些成分的药理来用药，而没有根据中药的性味归经功能主治来用药，后果就是不对症，尤其是一些中药注射剂的滥用而产生的不良反应居高不下。建议规定，西医和中医都同时在执业医师考核过关的（或者经规定的培训合格后）才能混开，否则只能开自己执业体系的药品；或者西药（或中药）注射剂备有两份说明书，一份按西药（或中药）编写；另一份按中药（或西药）说明书要求编写。也就是说将西药按中医理论中医化、或者是按西医理论将中药西药化。这样按各个医师所学的理论体系可以开自己熟悉的药物。但现在中药西化较多，而西药中化建国后未见报道，但中医中药的兼收并蓄恰恰是中医发展的力量。如胡椒原产于印度等国，当时中国不产，但传人中国后，经中医师和药师的研究后，按中医理论归纳出性味归经、功能主治后就变成了中药。所以没有绝对的西药，也没有绝对的中药，只有按自己的理论研究透了，就可以按自己的理论来使用该药物。

同时还发现病人开的中西药有重复用药现象，如果在一个药房拿药药师还可以发现，但在西药房和中药房分别拿时，就不宜发现，给不良反应的发生创造了机会。

4超说明书用量用法

药品的说明书是厂家根据药理和自身的生产水平按国家相关规定，起草的药品使用指导，并获得国家食品药品监督管理局的批准，是药品使用的法定依据，不同药厂、不同规格的药物说明书是不同的。如果不按该厂家的用量使用而出现纠纷，那么厂家就会把责任都推给医院。尤其是一些化学合成药物由于工艺问题，纯度不同，因此说明书的区别是很明显的。控释缓释制剂等制剂区别最明显，体外及体内崩解的时间，不同的厂家相差是很大的，因此使用时间、效果、不良反应制定的也就不同。

《办法》第六条规定“药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。”但对“特殊情况需要超剂量使用时”没有做明确的说明，药师在实际工作中不好掌握。同时第十四条规定“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。”意味着药品说明书是医师开具处方、药师调配处方及指导患者用药的法律依据。但确实有一些病要超剂量使用，当处方医嘱与药品说明书的内容相悖时，药师应该如何处理;当药师发现超剂量和超说明书适应证使用，但注明了原因，是否调剂，不同的药师会有不同的理解。一般药师只要医师注明的理由就会发药，但这只是把药师的责任撇清了。若药师按照超药品说明书处方调配（在注明原因的前提下），并按处方用量给患者作说明，若出现医疗差错事故，引起医疗纠纷，医师和/或药师是否承担法律责任，责任如何区分并没有相关的规定。

并且从上述所说，只规定了超剂量使用时的情况，并没有规定超剂量以外的超说明书使用情况。但现实中经常会出现“老药新用”、“利用药物的副作用”来治疗相关疾病。那么这部门用法，医师写了理由药师该不该发？按该条规定，是不能发的了。但和医师如何解释？现在一些医院制定了相关的制度，防止这种差错的发生，但毕竟是医院个体行为，难以获得法律上的帮助，建议对此规定明确详细，让药房人员在具体操作时有据可循。

5电子处方

《办法》第二十八条规定:“医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致;打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。”《办法》只在这条规定了电子处方的要求。但由于医院信息系统系统的高速发展显然不能解决相关的问题。

5.1该条只规定了“开具、传递普通处方”的要求，显然满足不了处方分级管理的要。毒性药品、放射性药品、麻醉药品和第一类精神药品、第二类精神药品处方按规定使用手写处方。但儿科处方（淡绿色处方）、急诊处方（淡黄色处方）数量大，让医生手写不现实，而用不同颜色的纸来打印对硬件要求高，药房不方便，成本高；用全彩色来打印成本更高。建议：在患者姓名、科别、审核和调配药师签名处等几个地方通过使用黑色的不同形状条纹来区别，发药时是要求喊名字来发药的，在名字旁边可以注意到相关区别；签名时也能注意到处方的类别。

5.2该条规定“药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。”这点现在已经落后于计算机信息化管理的发展。现在各医院计算机管理系统为局域网，用指纹或密码识别进入医师本人的处方系统，从药房发药窗口打印处方，打印的纸质处方显示医师电子签名而没有医师的手写签名。这样，无论从信息真实性还是从信息完整性方面都不能完全得到保障，建议规范并统一医院电子处方的医师签名形式。处方保存在服务器上，一般都有备份，一般情况是不会丢的，只要上面的有关签名都实行电子签名，纸质处方已经没有必要打出来。除了病人需要，或其它有要求外，平常不打印，需要时调出来就可以打印，这样可以节约大量的纸张。

以上所述是笔者在学习和执行《办法》中发现的一些问题，希望各医院能更好地理解并贯彻执行《办法》。建议针对《办法》施行后出现的新情况,由相关机关早日出台《办法实施细则》或修订版《办法》，使《办法》更趋完善。

参考文献

[1]卫生部.处方管理办法[S].卫医发[2007]53号.

[2]侯晓宁.《处方管理办法》施行中亟待解决的几个具体问题〔C〕.中国药房2009,20(1):12