陈勇（嘉鱼县人民医院普外科湖北嘉鱼437200）
结石性胆囊炎是外科常见疾病，诊断多以B超为主，辅以症状和体征可以确认，治疗上以手术治疗为主，本文收治我院自2004年至今，就腹腔镜胆囊切除术中56例难治性高危因素分析总结如下：
一、临床资料
56例病例中女性19例，男性37例，年龄在35岁至69岁之间，平均有右上腹痛8年以上，且有部份患者有多年胃病史，在手术中发现胆囊胃肠瘘3例，胆囊积脓且与周围粘连严重20例，胆囊颈结石嵌顿18例，萎缩性胆囊炎15例，56例中有3例近期合并胰腺炎。
二、讨论
1、胆囊炎在发展过程中慢慢反复发作，又未得到有效的诊断和治疗，尤其在医疗与经济条件落后的农村，致使发炎肿大的胆囊与邻近器官形成粘连，在粘连的胆囊壁上结石压迫发生局部缺血坏死穿孔，形成内瘘，本组3例中在胆囊切除术中发现胆囊与胃肠及网膜组织炎性致密粘连失去正常胆囊周围解剖结构，且胆囊与胃肠形成窦道而相通，遂行中转开腹，手术切除胆囊同时，切除窦道，修复胃肠道之窦道口，以防术后併发症。
2、胆囊炎症反复发作术前B超示胆囊炎增厚达0.7cm以上，术中入腹见胆囊积脓肿，壁增厚与周围组织粘连严重，且胆囊三角区亦炎性水肿，分离解剖时易出血，我们果断行中转开腹采用了顺行加逆行胆囊切除术，其中6例切除胆囊较困难，故行胆囊底部大部份切除，胆囊动脉及胆囊管因炎症反复发作而自行闭锁，术中严密观察3-5分钟，未见胆汁样物，再置引流管一根，胆囊脓液可送培养加药敏，依此法处理，临床均痊愈。
3、胆囊颈结石嵌顿多见于急诊手术，如嵌顿时间过长calot三角水肿粘连解剖结构不清，难以解剖其三管关系，本组18例均采用腹腔镜下逆行胆囊切除，同时避免在calot三角区盲目分离，结扎胆囊管以及强求顺行胆囊切除法而致损伤。
4、萎缩性胆囊炎常常为肝内型胆囊，手术操作较为简便。但在炎症连致解剖不清时分离时歇脚损伤肝管和肝脏，本组15例行腹腔镜术，行胆囊切开，取出结石，尽量切除胆囊壁，对于残留胆囊粘膜，予以电刀烧灼。
三、体会如下
1、急性期炎症如无持续发热及右上腹局限性腹膜炎行保守治疗，不主张急症腹腔镜手术。
2、对于长期反复发作者可以在手术前行胃镜，钡餐以及MRI胆道成像，必要时行肠道准备，对于此类病人应积极行腹腔镜胆囊切除术（LC）。
3、对于近期合并胰腺炎且术中发现有胆总管轻度增粗，术前未有报告胆总管增粗者可适当行胆总管探查，放宽探查手术指征。
4、避免在胆囊三角区大块钳夹，如遇出血切忌盲目钳夹出血，出血严重者可压迫肝十二指肠韧带，再行处理出血。
5、根据术中情况必要时行胆道造影。
6、对于胆囊壁厚超过0.5cm不主张行腹腔镜胆囊切除术。
7、不吝啬行胆囊窝引流管引流以及术中胆汁培养。
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