胃肠超声助显剂在超声诊断胆总管下段结石的应用

胃肠超声助显剂在超声诊断胆总管下段结石的应用

石恒星

石恒星(江西省九江市第六人民医院/原九江市庐山区人民医院332000)

【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）08-0110-02

与CT、MRI造影剂不同，目前临床应用的超声微泡造影剂（如SonoVue，Optison）由微小的气泡组成，不能扩散到血管外区域，而是留存在血液中，直至气体溶解，并经呼气消除。因此超声微泡造影剂也可看作是一种血池示踪剂。

超声造影技术是利用超声造影剂与机体组织间较大的声特性阻抗的差异，人为地增大含造影剂的血液与相邻组织之间的声阻抗差，使获得的相关超声图像反差加大，从而清楚显示含造影剂的细小血流信号及微血管灌注。微泡类造影剂主要通过增强背向散射回声信号能量，以及气泡共振产生的谐波显像达到对比增强效果。超声对胆道系统结石的诊断价值早已被肯定。但位于胆总管下段的结石,因胃肠道气体及其他因素的干扰[1,2],使诊断受到一定限制。我们应用口服胃肠超声助显剂对42例胆总管下段结石病人进行了超声检查,均获得满意的声像显示。现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

受检病人42例中,男23例,女19例;年龄21～76岁,平均47岁。全部病例均经超声显像检查诊断为胆总管下段结石,并经术后病理证实。其中胆囊结石并胆总管下段结石11例,肝内胆管结石合并胆总管下段结石8例,单纯胆总管下段结石19例,胆囊结石行胆囊摘除术后再发胆总管下段结石4例。

1.2检查方法

经外周静脉注入造影剂为新型超声造影剂的常规使用途径。目前市售造影剂多为粉剂（如Sonovue等），注入前按说明配制成造影剂溶液，使用剂量一般在0.01ml/kg～0.1ml/kg，经肘前浅静脉注入即可。注入方式可依不同检查要求而异，一般常规造影采用“团注”（bolusinjection）方式，即多在5～30秒钟内一次性推入，会产生明显的肝脏动脉期、门脉期及延迟期的动态期相性变化增强效应，有利于对肝肿瘤的鉴别诊断及治疗效果的判断等。当需要利用延迟期重点观察肝内有无小病灶，或观察血管内造影剂流入及局部灌注等，也可以直接或借助于微量泵连续注入（continuousinjection）。

本课题所使用仪器为飞利浦HD11型实时超声诊断仪,线阵及凸阵探头,频率为3.5MHz.显像剂为浙江湖州生化厂生产的胃肠超声助显剂。受检者受检前日晚餐进素食,受检当日晨空腹,行常规肝脏、胆系及胰腺超声检查。对胆道常规扫查中肝外胆管扩张,胆总管下段无法清楚显示者,口服胃B超显像剂10～20ml(加温..开水500～800ml),约1～2min后充盈胃腔内气体明显被消除。病人取仰卧位、坐位或左、右侧卧位,在(,)深吸气屏气状态下进行探查。探头首先在右肋间斜切显示右肝管及肝总管纵断图象,然后沿其走行逐渐向下、向内移动探头,(,)在肝门至胰头区域内的右上腹仔细地行斜断或纵断扫查,获得肝外胆管的纵断图象,并适当加压、侧动或旋转扫查,显示胰头背外侧胆总管的横断图象。显示病变后停帧分析并记录图象。

发现结石后用ERCP取石证实诊断。ERCP技术就是通过口腔将十二指肠镜插至十二指肠降部，经十二指肠乳头进入胆管、胰管进行造影及诊疗操作[3]。ERCP技术一直是诊断胆管、胰管病变的金标准，同时随着技术的发展，它已从单纯的诊断性技术发展为以治疗为主的综合性技术，是现代胆胰病学的重要组成部分[4]。在胆总管结石诊断中，以往需采取外科手术治疗，存在手术创伤大、术后恢复慢、结石残余或复发难处理等问题，在采用ERCP技术后，只需通过十二指肠乳头小切口，即可对肝外胆管结石进行碎石、取石、清理等操作，既不开刀打孔，又能很好地避免了以上问题。

1.3检查结果

本组42例病人口服胃肠超声助显剂,均获得较清晰的胆总管下段结石声像图。结石呈团块状或短条状强回声,回声强度可不等,边缘不整齐部分边缘锐利后方伴有声影有的回声较弱需仔细辨认。其中壶腹(,)部结石3例,胰段(,)结石18例,胰段(,)上结石21例。结(,)石1枚者36例,2枚以上者6例。结石最小者长径7mm,最大者长径24mm.全部病人胆总管均呈不同程度扩张,内径在11mm以上,最粗者管径达28mm,平均14.3mm.42例中41例B超检查结果与手术结果相符,超声诊断符合率为97.6%。

1.4讨论经腹超声诊断胆道结石的价值已属公认。其对胆囊结石的正确检出率可高达95%以上但胆总管结石有时不易诊断假阳性可达15%～20%[2],尤其是胆总管下(,)段结石因受一些因素影响,经(,)腹超声常不易发现。超声对胆总管下段结石易造成假阴性的主要原因有:易受胆总管下段前方胃、十二指肠、横结肠内气体等周邻结构遮掩;管腔本身细而弯曲,胆汁充盈少;结石所处部位深为胆总管胰腺段以下水平属肝外胆管的隐蔽部分声束不能垂直投射(,)而缺乏典型声影;结石位于(,)重力的最低点移动度小(,);结石微小且松软(<0.4cm);患者肥胖、腹壁瘢痕和腹腔粘(,)连;患者呼吸等检查动作不合作。未看到确切结石征象,虽有上段轻度扩张或不扩张,而未做出胆总管下段结石诊断的,故显示下段末端胆管和病变是提高病因诊断率及胆管疾病早期诊断的重要环节[3]。

经腹超声诊断胆道结石价值已被公认是有意义的。胆囊结石的正确检测率可以很高，达95%以上，但有时不易诊断胆总管结石，假阳性高达15%～20%[2]，尤其是在胆总管结石由于一些因素，经腹超声往往是不容易找到的。超声对胆总管下段结石造成假阴性的主要原因有：易受胆总管下段前方胃、十二指肠、横结肠内气体等周邻结构遮掩;管腔本身细而弯曲胆汁充盈少;易受胆总管下段前方胃、十二指肠、横结肠内气体等周邻(,)结构遮掩;管腔本身细而弯曲,胆汁充盈少;结石所处部位深为胆总管胰腺段以下水平属肝外胆管的隐蔽部分声束不能垂直投射(,)而缺乏典型声影;结石位于(,)重力的最低点移动度小(,);结石微小且松软(<0.4cm);患者肥胖、腹壁瘢痕和腹腔粘(,)连;患者呼吸等检查动作不合作。未看到确切结石征象,虽有上段轻度扩张或不扩张,而未做出胆总管下段结石诊断的,故显示下段末端胆管和病变是提高病因诊断率及胆管疾病早期诊断的重要环节[8]。这一组的常规方法，探头加压法、体位法、探头侧转法及必要时配合饮水排气法使下部的胆总管结石显示率提高。此外，作者认为，了解胆总管的走形方向和改变探头扫描方向是至关重要的，根据胆总管沿方向解剖投影表面，清除胆管部分时，探头的右肋缘斜立，扫查胆总管中段时探头约与身体长轴平行扫查胆总管下段时探头斜向右下方。通过改变探头扫描方向，可以观察(,)到肝外胆管过程，大大提高了胆总管下段结石显示率。为了提高诊断的准确性超声医生还需要熟练的扫描技术，提高跟踪扫描扩张的胆总管梗阻病因的意识。应该指出[9]，无论目前的措施，经腹超声诊断胆总管下端，尤其是Vater氏壶腹部周围的小结石仍然是一个非常困难的工作。肝外胆管结石患者没有扩大，超声诊断可以(,)依赖于腔内超声技术。

超声显像可以大致将肝外胆管划分为上、下两段[1]:上段自肝门发出与门脉伴行,易于显示;下段与下腔静脉伴行并延伸进入胰头背外侧。胆总管下段由于受胃肠气体的干扰而常不易显示。胃B超显像剂临床应用证明该制剂能快速而有效地消除胃内气体和粘液,加上饮用的500～800ml水,使胃、十二指肠的声像界面形成最佳的声阻抗差[3],最大限度地消除气体干扰和超声伪像,在胆总管下段的前方形成一个良好的透声窗,从而获得较清晰的超声图象,提高胆总管下段结石显示率。另外，本方法简便易行、经济、无痛苦,加之本显像剂无毒副作用,口感良好,病人易于接受,故值得推广。

参考文献

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