187例药物性肝病临床分析

187例药物性肝病临床分析

张秀华朱洁

张秀华朱洁(奉贤区古华医院感染科201400)

【摘要】目的对药物性肝病患者进行分析，以提高对该病的认识，及早做出正确诊断和治疗。方法对2009年1月至2012年3月期间在我院就诊的187例诊断为药物性肝病的患者进行回顾性分析，并根据Maria药物性肝损伤评分标准进行评价。结果187例中Maria评分≥14分者127例。涉及药物频率由高到低依次为：抗生素47.6％(89／187)，中药及减肥茶16.6％(31／187)，免疫抑制剂8.6％(16／187)，心血管类药7.0％(13／187)，解热抗炎药4.8％(9／187)，抗甲状腺亢进及降糖药4.2％(8／187)，性激素类药3.2％(6／187)，其他8.0％(15／187)。临床分型：肝细胞损伤型58.3％(109／187)，胆汁淤积型25.6％(48／187)，混合型16.1％(30／187)。80.2％（150/187）患者1个月内肝功能恢复正常，7％(13／187)患者肝功能异常持续半年以上，仅1例死亡。结论抗结核药及中草药引起的肝损伤最为常见，应引起临床医生重视。停用有关药物后大部分患者预后良好。

【关键词】药物性肝损伤抗结核药中草药

【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）22-0375-01

肝脏是药物代谢的主要脏器，也是药物损伤的主要靶器官。药物性肝病（DILI）是因其有毒性作用或机体过敏反应而造成的肝脏不同程度损伤[1]。临床上时有发生，但其临床表现各异，实验室检查缺乏特异性，容易误诊。本文分析了2009年1月至2012年3月在我院门诊或住院诊断的187例DILI患者的病因及临床特点，提高临床医师对DILI的认识，以利于对DILI的预防、诊断和治疗。

材料与方法

通过我院病案室协助查询及门诊登记病历，以病历首页或门诊病历中含有“药物性肝病”诊断的病例入选病例，再根据1997年Maria［2］提出的“药物性肝损害诊断评分”对其进行评分(满分20分)，总分≥10分者纳入本研究。。记录所有患者的性别、年龄、用药史、临床症状、体征、血生化指标（ALT、AST、TBIL、DBIL、ALP、GGT、A/G）、病原学标志、停药时间、治疗方法及转归，对所有患者的病史进行回顾性分析，并对部分病例进行随访。

结果

一、病例资料临床诊断为药物性肝病患者共187例，其中男性102例，女性85例，年龄最大89岁，最小15岁，平均年龄50.72岁。20岁以下4例，占1.73%；20～40岁87例，占37.66%；41～60岁78例，占33.77%；61～80岁47例，占20.35%；80岁以上15例，占6.49%。Maria评分≥14分127例，10～13分60例。

二、引药物性肝炎的药物种类及百分比抗生素47.6％(89／187)，中药及减肥茶16.6％(31／187)，免疫抑制剂8.6％(16／187)，心血管类药7.0％(13／187)，解热抗炎药4.8％(9／187)，抗甲状腺亢进及降糖药4.2％(8／187)，性激素类药3.2％(6／187)，其他8.0％(15／187)。

三、临床表现187例患者中出现乏力、纳差、腹胀155例（82.9%）；出现隐性或显性黄疸143例（76.5%）；出现发热14例（7.5%）；出现皮疹19例，占10.2%；有21例（11.2%）患者没有任何自觉症状。

四、分型根据国际医学科学组织理事会（CIOMS）建议的标准，计算R比值［丙氨酸氨基转移酶（ALT）/碱性磷酸酶（ALP）比值］，DILD可分为肝细胞损伤型（R值＞5）；淤胆型（R值＜2)；混合型（5＞R＞2）［3］。本组病例中肝细胞损伤型114例（60.9%）；淤胆型46例（24.6%）；混合型27例（14.5%）。

五、药物引起肝损害的出现时间，服药后发生肝损害的时间有所差异，大多数药物性肝炎出现于服药后7～30d（142例，占75.9%）。

六、治疗及转归临床确诊后立即停用导致肝损害药物，休息、对症支持治疗，给予多稀磷酸酯胆碱、还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷、苦黄、腺苷蛋氨酸或双环醇、水飞蓟素等。187例患者中，150例停药后1个月内肝功能恢复正常，26例混合型患者2个月后肝功能正常，5例胆汁淤积型患者4个月后黄疸才消退，13例肝功能检查持续异常，1例死亡。

七、误诊情况本组病例初诊误诊62例（33.2%），误诊为病毒性肝炎49例（26.2%）、胆道感染7例（3.7%）、上呼吸道感染3例（1.6%）、肿瘤复发3例（1.6%）。从发病到确诊时间3～21天，平均11天。

讨论

药物性肝损伤（ｄｒｕｇｉｎｄｕｃｅｄｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙ，ＤＩＬＩ）是指在治疗过程中由于药物的毒性损害或过敏反应所致的肝脏疾病，也称为药物性肝炎。影响DILI的相关因素很多，包括药物本身的毒性、药物的剂量、患者的性别和年龄、对药物的敏感性、免疫状态、同时应用多种不同药物、已患肝病等都在其中起作用［3]。肝脏对药物损伤的易感性包含两方面的含义：一是肝脏对药物损伤的易感性；另一是机体对肝损伤的易感性[4]，一般来说，药物性肝损伤可区分为可预测性和不可预测性两种，前者主要是药物的直接毒性作用所致，后者与机体对药物的代谢异常和过敏反应有关，即为代谢特异质(metabolicidiosyncrasy)和过敏特异质（hypersensitividiosyncrasy）。越来越多的证据表明，特异质与个体CYP遗传多态性密切相关。由于遗传的多态性，不同种族的不同人群对药物代谢表现出不同的表型，那些存在CYP遗传缺损表型者，即使用常规剂量药物，也会出现不良反应［5］。一般来说，一个药物的药代动力学与药物的治疗作用及肝毒性作用有关，但人们多注重于其治疗作用而忽视了肝毒性。药物性肝损伤的临床表现各异，与患者年龄、性别、个体素质、药物的种类、剂量、服用时间及药代动力学密切相关。近年来，已发现的可能引起肝损伤的常用药物达数百种。从本组研究资料来看，引起药物性肝损伤的药物主要为抗生素类，其中抗结核药80例，占42.8%，究其原因，一是随着流动人口的增加，结核病例逐年增加，这些人均需要进行抗结核治疗，相应的抗结核药物引起的肝损伤病例也随之上升；其次，随着医患双方对抗结核治疗必要性认识的加强，规范化治疗的患者人数增加，抗结核药引起的肝损伤也有所增多；第三，结核病为我院的重点科室之一，收治的结核患者相对较多，因而增加了抗结核药物引起的肝损伤患者在本组研究资料中所占的比例。本组资料显示，中草药引起的肝损害共计31例，占16.61%。为第二大致病原因，在中草药引起的肝损害中，尤以中药汤剂为主，其他明确的中药有雷公滕、芦荟及大黄等。汤剂为复方制剂，无法明确其组份，多数服用中草药的患者认为这些药物或保健品无毒无害，可放心服用，岂知其成份复杂，进入人体后，这些化学成份互相影响，在不同服用人群的不同身体素质条件下，发生治疗或毒害作用。中药引起的肝损害近年来有增长的趋势,其发病率各地报道不一,其严重性及发病率应该引起临床医师高度重视。

药物性肝炎多伴有其他疾病，临床特征不明显，容易造成误诊。本组误诊率达33.2%,多数误诊为病毒性肝炎,误诊原因可能有：(1)本病临床表现缺乏特异性,早期症状、体征、肝功能改变与肝炎相似，本文误诊为病毒性肝炎的占首位，占误诊病例的79.0%；(2)专业局限，病史不详细，考虑胆道感染疾病为7例，占误诊病例的11.3%；(3)部分患者隐瞒了服药史或认为中草药无毒副作用，如服用抗精神病药物或偏方等，共6例，占误诊病例的9.7%。因此，临床医生应合理用药，遇到任何肝病时都要考虑药源性肝损害的可能性，详细询问服药史，配合辅助检查，对药物性肝炎的早期诊断与治疗大有帮助。

医务工作者对药物性肝损害应予以高度重视，努力减少医源性肝损伤，研究探索诊断药物性肝损伤的更好方法，做好药物性肝损伤的预防和控制工作。

参考文献

[1]LeeWM.Druginducedhepatotoxicity.NEnglJMed,2003,349∶474.

[2]MariaVA,VictorinoRM.Developmentandvalidationofaclinicalscaleforthediagnosisofdruginducedhepatitis.Hepatology,1997,26∶664-669.

[3]DananG,BenichouC.CausalityassessmentofadversereactionstodrugAnovelmethodbasedontheconclusionsofinternationalconsensusmeetings:applicationtodruginducedliverinjuries.JClinEpidemiol,1993,46∶1323-1330.

[4]华碧春,卢榜华.中草药的药物性肝损害.福建中医学院学报，2000，10（2）∶30.

[5]陈成伟.药物与中毒性肝病.上海科学技术出版社.2002，23-26.

[6]陈成伟.药物性肝病的发病机制及诊治.肝脏,2007,4∶297-302.

[7]刘平.中草药的肝损伤的问题.中华肝脏病杂志，2004，12∶243.