腹股沟疝外科治疗进展研究

腹股沟疝外科治疗进展研究

林庆民林国良

林庆民林国良

广东惠来县慈云中医院普外科515200

自Baasini首创腹股沟疝修补术至今，出现了多种腹股沟疝的修补方法，传统的术式均为张力性疝修补，存在复发率高、术后庝痛不适症状严重等问题。我科1992年6月至2005年12月，采用传统疝修补术360例，2006年后开始行无张力疝修补术96例及腹腔镜疝修补术86例，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

1992年6月至2005年12月，我科共有360例患者采用传统腹股沟疝修补术，男350例，女10例，年龄12—85岁，平均62岁，2006年后共有96例行无张力疝修补术，男94例，女2例，年龄35—88岁，平均65岁。腹腔镜修补术86例，均为男性，年龄25—68岁，平均58岁。腹腔镜组病例来源于汕头大学医学院第一附属医院普外科，各组病人的选择为非随机抽样，对双侧疝、复发疝者鼓励行腹腔镜疝修补术。

1.2手术方法

无张力组中除10例使用局部麻醉完成手术外，其余患者均采用硬膜外麻醉，其中腹腔镜组术前予插尿管。①传统疝修补术：采用Bassini或Mevay疝修补术；②开放性无张力组疝修补术：采用美国巴德公司生产的网塞和补片，术中不作广泛的腹股沟解剖，如疝囊较小仅作疝囊高位分离，将游离疝囊连同网塞一起通过内环回纳入腹腔；较大的疝囊可以横断疝囊，近端缝合，高位分离后再用网塞充填，网塞需以多针间断缝合与扩大的内环脚相固定，再将一补片置于腹股沟管的后壁，与周围组织缝合固定，手术中缝线全部使用可吸收微乔线，

③腹腔镜疝修补术：腹腔镜下找到患侧内环口，在内环口体表投影处戳一小孔(2—3mm)，先后从同一戳孔穿人带线针和针钩，与操作钳配合，分别缝合内环口内半周腹膜和外半周腹膜，带线针缝合时把缝线带人腹腔，针钩缝合时又把缝线从直接腹腔带出，收紧内环口荷包缝线并关闭内环口，线结缚覆在戳口处皮下，另将一矩形补片剪成合适的尺寸，覆盖于腹膜内表面，覆盖斜疝及直疝的缺损部位，用连发钉合器固定数针。

2结果

平均手术时间传统组为(60±15)min，无张力组为(40±10)min，腹腔镜组为(45±15)min。疝修补组术后16例出现尿潴留，5例阴囊血肿，腹股沟血肿及局部切口感染各2例，经治疗均痊愈。无张力疝修补术后2例出现尿潴留，1例阴囊血肿，无切口感染。腹腔镜组均于术后第2天拔除尿管，未出现尿潴留，无阴囊血肿，无伤口感染，无手术区域明显疼痛感。传统疝修补术一般术后第3天疼痛缓解，45％的患者(162例)术后使用1-2次镇痛药。无张力组患者一般术后第2天疼痛缓解，26％的患者(25例)术后使用1次镇痛药。腹腔镜组患者无明显疼痛，仅10％的患者术后使用1次镇痛药。传统组术后平均住院时间6-8d，无张力组术后平均5-7d，腹腔镜组术后平均3-5d。术后恢复正常活动时间：传统组为17．5d，无张力组为8．5d，腹腔镜组为6．8d。术后随访1—5年，传统组有38例复发，复发率10．7％；无张力组有1例复发，复发率1.04％；腹腔镜组有1例复发，复发率1.16％。

3讨论

腹股沟疝是一种常见病，疝的治疗方法主要是结扎疝囊和修补缺损的腹壁。传统的方法是利用腹壁自身肌肉作为修补材料，由于这种术式设计上的缺陷，导致术后出现张力性疼痛、病情恢复慢、并发症多和复发率高等[1]，文献报道传统疝修补术复发率高达10-15％[2]。我们发现，传统组患者相对于无张力组及腹腔镜组术后疼痛持续时间、应用止痛药次数、住院时间、术后恢复正常工作时间均相对长，同时其术后并发症的发生率及复发率也较高。其术后复发率高的原因，我们认为有以下几点：①联合肌腱同腹股沟韧带的缝合是两种不同解剖组织的缝合，不能达到真正意义上愈合；②将上述两种不同解剖平面的组织强行缝合，必将导致错位对合，张力过大；③无论采用何种术式，均为腹股沟原有缺损的邻近组织上修补，本身修补组织的抗压力就差，故修复后局部组织抗腹压的张力也较差；④腹股沟疝多发于老年患者，随着年龄增大，腹股沟区各肌肉腱膜、筋膜的胶原合成及转换存在遗传性或后天性缺陷，致使局部腹横筋膜脆弱，不能抵抗腹腔内压力[3]。无张力疝修补术因其符合生理解剖结构而被推广。文献报告无张力疝修补术复发率小于1％～2％[4]。无张力疝修补组术后的结果表明，其相对于传统手术具有手术操作简单、术后疼痛轻、恢复快、复发率低、并发症少等优点；其缺点是部分患者局部有硬块感，有时会有局部组织反应，严重者需取出补片，另从微创角度上尚有不足之处，因为仍需大切口和分离组织，使精索移位。本组有2例复发，究其原因是平片放置位置过高未完全遮盖直疝三角，且患者术后患有前列腺肥大症所致。腹腔镜疝修补术是近年来出现的一种新型手术。我们的结果显示，手术时间基本上与传统法手术时间无明显差异。本组患者随访未发现术后出现肠梗阻，说明补片所致的肠粘连梗阻机率较低。腹腔镜疝修补术具有以下优越性：①伤口美观，损伤少；②病情恢复快，住院时间短；③术后疼痛轻，使用镇痛剂少；④在不增加切口及延长切口的情况下，可以同时处理两侧疝和进行腹腔其他脏器的探查；⑤并发症低，因腹腔镜手术不需要分离破坏疝周围组织，故不会引起阴囊水肿，也极少引起尿潴留；⑥无需分离精索和破坏腹股沟区的解剖；对于复发疝不需要解剖原疤痕组织，避免损伤腹股沟区的解剖，⑦符合无张力修补的原则。本组有2例复发，后经手术证实与操作失误有关，为补片钉合不牢固导致补片移位所致。当然，腹腔镜也有其局限性，如腹部既往有手术史患者腹内存在粘连，患者因不能耐受气腹等均会增加手术危险性，故临床上应尽量避免在上述等情况下使用腹腔镜疝修补手术。

参考文献

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3陈双，朱亮民，傅玉如．成人腹股沟区腹横筋膜胶原含量变化与腹股沟疝发病及复发的关系[J]．外科理论与实践，2002，7(6)：423-425

4陈焕伟，甄作均．三种疝修补术的比较分析[J]．中国实用外科杂志，2001，21(4)：230～231从表2来看，观察组的痊愈率和总有效率分别为53.3%和91.1%，远高于对照组（P＜0.05）。分析原因可能与本文在治疗中加入的中药茵陈退黄汤有关。茵陈退黄汤具有显著的清热解毒、利湿退黄、活血化瘀功效，有助于缓解胆汁淤积症状，是对西药思美泰有效补充。

参考文献：

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