术中镇静对椎管内麻醉效果的影响

术中镇静对椎管内麻醉效果的影响

黄素芳彭洪谭剑匡显发

黄素芳彭洪谭剑匡显发（江西省萍乡市人民医院麻醉科江西萍乡337055）

【摘要】目的观察术中镇静对椎管内麻醉效果的影响。方法选择行椎管内麻醉择期下肢手术患者90例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为三组：盐酸右美托咪啶组(D组)、丙泊酚组（P组）和对照组(C组)，每组30例，在椎管内麻醉平面固定、满足手术需要后，常规鼻氧管吸氧(氧流量2L/min)，同时D组患者给予0.5ug/kg盐酸右美托咪啶静脉泵注(10min)，后改为0.1～0.3ug/kg/h静脉泵注维持；P组患者给予丙泊酚1mg/kg静脉泵注，继以2～4mg/kg/h静脉维持，术中BIS值均维持在60～80之间；C组则以相同方式静脉泵注生理盐水。监测并观察记录麻醉前(T0)、手术开始时(T1)、手术开始20min(T2)、40min(T3)、60min（T4）、90min（T5）及术毕（T6）各时点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉氧饱和度(SpO2)、BIS值，并使用Ramsay法进行镇静评分。记录不良反应发生情况，术毕评估麻醉舒适度。结果（1）D组、P组患者在使用右美托咪啶、丙泊酚后均出现不同程度的HR减慢，SpO2稍降低，但均在正常范围，术中各时点MAP、HR、RR、SpO2与T0比较差异无统计学意义（P＞0.05)；而与C组比较，在T2、T3、T4、T5时点差异有统计学意义(P＜0.05)；（2）Ramsay镇静评分：D组、P组患者给药后出现镇静，与给药前及C组同一时点比较差异有统计学意义(P＜0.05)；（3）三组患者不良反应比较，D组、P组差异无统计学意义，D组、P组与C组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论术中应用盐酸右美托咪啶或丙泊酚静脉镇静辅助椎管内麻醉，可保持循环稳定，呼吸抑制轻，减少不良反应，提高麻醉舒适度。

【关键词】盐酸右美托咪啶丙泊酚椎管内麻醉镇静

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）30-0054-02

椎管内麻醉是一种简便、安全、有效的麻醉方法，长期在临床广泛应用，但由于患者术中清醒，知晓手术过程以及长时间保持被动体位，常会产生焦虑、恐惧等诸多不适。为进一步提高麻醉质量，改善患者麻醉舒适度，本研究在椎管内麻醉基础上术中应用盐酸右美托咪定或丙泊酚辅助镇静，利用脑电双频谱指数（BIS）监测，保持患者睡眠状态，观察到术中患者循环稳定，呼吸抑制轻，不良反应减少，麻醉舒适度提高。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料择期行椎管内麻醉下肢手术患者90例，男54例，女36例，年龄17～65岁，体重指数19～25kg/m2。排除合并严重心血管疾病、重要脏器功能损害及精神障碍不能配合的患者。

1.2麻醉方法患者术前禁食、禁饮8h，术前30min给予苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg肌注。入室后常规建立静脉通道及心电监护，乳酸林格氏液500ml扩容后行麻醉穿刺，均选用L3/4椎间隙行腰一硬联合阻滞(CSEA)，腰麻用药为0.75％罗哌卡因1.5～2.5ml，硬膜外留置导管4cm，麻醉成功后取平卧位，麻醉平面控制在T6以下；采用A-2000BIS-XP版，BIS电极由美国Aspect医疗系统提供，进行麻醉深度测定；用佳士比3500恒速泵进行盐酸右美托咪定或丙泊酚输注，配制方法为：D组盐酸右美托咪定200ug生理盐水稀释至50ml，首次1O分钟内给予0.5ug/kg负荷量，继以0.5ug/kg/h静脉维持泵注，术毕前30分钟停药；P组静脉给予丙泊酚1mg/kg的首剂量，继以2～4mg/kg/h维持，C组则以相同方式静脉泵注生理盐水，术中鼻导管吸氧，未用其他镇静镇痛药。观察指标为记录麻醉前(T0)、手术开始时（T1）、手术开始20min(T2)、40min(T3)、60min（T4）、90min（T5）及术毕(T6)时MAP、HR、RR及SpO2值，并对患者进行Ramsay镇静评分，同时记录术中不良反应。当MAP下降超过25％或HR低于55次／分时，给予麻黄碱每次6mg或阿托品每0.2mg。

1.3评分标准(1)Ramsay镇静评分：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。其中2—4分镇静满意，5～6分镇静过度。（2）麻醉舒适度评分：病人主观感受，结合切皮前测试与手术开始感觉。病人感受剧痛、不能忍受，0分；术中感知轻微疼痛，但能忍受或发生牵拉反应，1分；术中安静无不适感，2分。(3)观察术中躁动、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。

1.4统计分析所有数据均采用SPSS17.0统计软件包处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组内采用重复测量方差分析，组间采用单因素方差分析，多重比较采用LSD法，计数资料采用χ2检验或秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况：三组患者的年龄、身高、体重、性别比、手术时间、住院天数比较均无统计学意义(P＞0.05)，无术后认知功能障碍或二次手术病例。

2.2D组、P组患者在使用右美托咪啶、丙泊酚后均出现不同程度的HR减慢，RR减弱，SpO2稍降低，但均在正常范围，与T0比较差异无统计学意义（P＞0.05)，D组、P组与C组组间比较MAP、HR、RR在T2、T3、T4、T5时点差异有统计学意义（P＜0.05)，见表1。

表1三组患者MAP、HR、RR、SpO2比较（n=30，x-±s）

注：与T0比较，*P＜0.05。

2.3Ramsay镇静评分：D组、P组镇静程度基本相同，均在T2后镇静明显，与T0时点比较有统计学意义(P＜0.05)，而两组间各时点比较差异无统计学意义（P＞0.05)；与C组比较，在T2以后时点差异有统计学意义(P＜0.05)。D组、P组术中BIS值均维持在60～80之间，两组间比较无统计学意义，见表2。

表2三组Ramsay镇静评分比较（x-±s）

注：与T0比较，*P＜0.05,与C组比较，#P＜0.05。

2.4三组患者不良反应比较，D组有1例发生躁动，1例呼吸抑制，P组分别有1例恶心，1例呼吸抑制，2例躁动，而C组则有12例躁动，2例恶心、1例呕吐，7例寒战，D组、P组与C组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；三组麻醉舒适度比较有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3三组患者不良反应及麻醉舒适度比较

注：与C组比较，*P＜0.05。

3讨论

椎管内麻醉病人术中意识清醒，对手术会产生不同程度的恐惧和紧张、焦虑心情，加之术中长时间的被动体位、疼痛不适以及各种声音刺激都会对患者预后和心理造成严重影响。成功完整的椎管内麻醉需要麻醉医师有意识地使用中枢神经系统镇静剂辅助阻滞效果[1]，术中镇静辅助椎管内麻醉，可以弥补其不足，使患者安静舒适度过手术期。

丙泊酚是一种广泛应用的静脉麻醉药，具有起效快、停药后苏醒迅速而完全的优点，其对中枢的作用主要是催眠、镇静、与遗忘[2]，可控性强，术后恢复平稳，恶心呕吐发生率低。有研究显示布比卡因蛛网膜下腔阻滞平面达T6时可使丙泊酚催眠的ED50降低约39％[3]，并且有研究证实无论蛛网膜下腔阻滞还是硬膜外阻滞均具有直接或间接的镇静作用[4]，主要表现在蛛网膜下腔阻滞后镇静药量的减少或直接降低BIS值和OAA/S评分。这为术中镇静辅助椎管内麻醉提供了理论基础。盐酸右美托咪定是一种新型、强效、高选择性肾上腺素α2受体激动药，通过位于大脑蓝斑的受体发挥镇静和抗焦虑作用，它具有以下特性[5]:①镇静同时可唤醒;②兼有镇痛、抗焦虑作用;③无蓄积;④无呼吸抑制、血流动力学稳定;⑤不引起恶心、呕吐和便秘。且该药可弱化机体的应激反应，能明显改善患者椎管内麻醉后的寒颤现象，也因此减少了患者在手术过程中的不适感[6]。从本研究来看,D组、P组都显示出良好的镇静，术中MAP、HR、SpO2基本稳定，与C组各时间点比较差异有统计学意义。而在不良反应方面，D组、P组术中躁动、寒战、恶心、呕吐等明显降低，与C组比较有统计学意义，麻醉舒适度比较，D组、P组同样与C组有统计学意义，显示出椎管内麻醉平面固定、静脉给予负荷量的盐酸右美托咪定或丙泊酚后，继以恒速输注辅助镇静，具有精度高、可控性好，结合BIS监测，对病人镇静深度易于掌控，对血流动力学及呼吸功能在适宜的镇静深度时影响小的特点。

总之，无论是丙泊酚，还是盐酸右美托咪定辅助椎管内麻醉术中镇静，在BIS监测下都可以维持循环稳定，呼吸抑制轻微，减少不良反应，提高患者麻醉舒适度，是一种可行的改善椎管内麻醉质量和效果的较好选择。

参考文献

[1]曾因明，邓小明，主译.米勒麻醉学[M].第6版.北京：北京大学医学出版社，2006：1686-1688.

[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社,2003：483.

[3]TverskoyM，FleyshmanG，BanchrakL，eta1.Effectofbupicaine—inducedspinalblockonthehypnoticrequirementofpropofol.Anaesthesia.1996.5l(7)：652-653.

[4]马汉祥，马妮娜，张宁等.椎管内阻滞镇静作用的研究进展.国际麻醉学与复苏杂志，2010，31（5）:466-469.

[5]陈彬，肖晓山，聂瑞霞.右美托咪定在甲状腺手术颈丛麻醉中的应用[J].中国现代医生，2011，49(12)：101－102.

[6]奉光举，张杰，罗怡君等.盐酸右美托咪啶在椎管内麻醉下的镇静效应分析，西南军医，2011，13（3）:476-478.