提高经后腹腔镜输尿管切开取石术成功率的探讨

提高经后腹腔镜输尿管切开取石术成功率的探讨

朱亚谢德明

朱亚谢德明（安徽省淮南东方医院泌尿外科232001）

【摘要】目的探讨后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管中上段结石的临床疗效。方法回顾性分析2010年3月～2013年3月在我院行后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管中上段结石35例患者的临床资料。结果本组35例患者手术均获成功，手术时间为60～190min，平均时间为125min；出血量30～100ml；术后24h内下床活动，48h内拔除尿管，无并发症发生；术后3～5d拔除腹膜后引流管，住院6～9天，平均7.5天；术后4～8周经膀胱镜拔除双J管。所有患者随访6～12个月，复查B超和静脉肾盂造影显示肾积水消失或得到缓解，无输尿管切开处狭窄和结石复发。结论后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管中上段结石具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快且并发症少等优点，因其疗效确切，是目前治疗输尿管中上段结石有效、可行的微创手术。

【关键词】后腹膜腹腔镜输尿管结石切开取石术

【中图分类号】R69【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）12-0118-02

【Astract】PurposeDiscussionafterlaparoscopeureterincisiontotakestoneclinicalcurativeeffecttreatmentofupperureter.MethodsWereanalyzedretrospectivelyfromMarch2010toMarch2010inourhospitalafterlaparoscopeureterincisiontotakestonetreatmentofupperureterDuanJieshitheclinicaldataof35patients.AsaresultOperationofthisgroupof35casesweresuccessful,theoperationtimeis60～190min,theaveragetimewas125min;Thebleedingof30～100ml;Postoperativeambulationwithin24h,48houtwithintheureter,nocomplicationsoccurred;After3～5dpullingretroperitonealdrainagetube,hospital6～9days,anaverageof7.5days;4～8weekspostoperativelybycystoscoperemoalofdoubleJtube.Allpatientswerefollowedupfor6～12months,checkBtoexceedandintravenousurographyimagingshowedhydronephrosisdisappearorease,cutwithoutureteralstrictureandcalculirecurrence.ConclusionAfterlaparoscopeureterincisiontotakestonetreatmentofupperureterhassmalltrauma,postoperativepain,quickrecoveryandlesscomplicationsadvantages,becauseofitsefficacy,Istheminimallyinvasivesurgeryinthetreatmentofureteralviaaneffectiveandfeasible.

【keywords】AfterperitoneallaparoscopicUreteralcalculiUeter0lith0tomy

输尿管结石为泌尿外科常见病、多发病；是肾结石在排出过程中暂时受阻在输尿管的狭窄处导致的。目前治疗输尿管结石的方法很多，但对于一些质地坚硬、体积较大、长期梗阻及输尿管扭曲经各种微创手术治疗失败的输尿管中上段结石而面临开放手术的患者；近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，使用后腹腔镜输尿管切开取石不失为一种较为理想的选择[1]。2010年3月～2013年3月我院对35例输尿管中上段结石患者行后腹腔镜输尿管切开取石术治疗，取得了满意的疗效，现报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料：本组35例患者，男22例、女13例；年龄27～66岁，平均年龄46.5岁。结石位于左侧19例、右侧16例；其中输尿管上段结石24例、中段结石11例、结石大小0.5cm×1.0cm～1.6cm×2.1cm；病程最短4个月，最长8年；35例患者均伴有不同程度的肾积水和梗阻以及输尿管扩张；其中9例患者行体外冲击波碎石术（ESWL）治疗失败，术前行腹部平片、B超、排泄性尿路造影（KUB）以及肾盂造影（IVP）等检查，以了解结石的大小、部位、梗阻程度和肾功能；结石显像不清晰者进行输尿管插管和逆行造影，以明确诊断。

1.2手术方法：术前清洁灌肠并复查尿路平片，以确定结石位置有无变化，留置导尿管，本组所有患者在全身麻醉下行后腹腔镜输尿管切开取石术。嘱患者取健侧卧位，在患者的患侧腋中线上2cm作切口，血管钳钝性分离肌肉及背筋膜至腹膜后间隙，手指游离推开腹膜，置入自制双层气囊导管，注气400～500ml，保留5min，建立腹膜后操作间隙，直视下腋中线切口置入10mmTocar，腋前线肋弓下、腋后线12肋缘下置入10mmTocar、5mmTocar，并分别置入相应的操作器械。从腋中线切口放入腹腔镜，建立气腹，压力维持在10～14mmHg；根据术前腹部平片确定结石的位置，以患者的腰大肌为手术标志，切开患者肾周筋膜，游离肾周脂肪，在腰大肌的前方、肾门或肾下极平面找到肾盂或输尿管，可见输尿管结石所在部位膨隆，分离钳触碰时有硬物感，在结石上方切开输尿管，用分离钳沿输尿管壁剥离结石并完整取出；经输尿管切口常规置人双J管，以5—0可吸收线缝合输尿管，缝合时注意管壁处边距以避免术后形成输尿管狭窄。术后均经穿刺孔留置腹膜后引流管并关闭切口，2～3d拔除引流管，所有患者给予抗生素，以预防感染。

2.结果

本组35例患者手术均获成功，手术时间为60～190min，平均时间为125min；出血量30～100ml；术后24h内下床活动，48h内拔除尿管，无并发症发生；术后3～5d拔除腹膜后引流管，住院6～9天，平均7.5天；术后4～8周经膀胱镜拔除双J管。所有患者随访6～12个月，复查B超和静脉肾盂造影显示肾积水消失或得到缓解，无输尿管切开处狭窄和结石复发。

3.讨论

输尿管结石是泌尿外科常见的并发症，近年来随着本病发病率和复发率的升高，选择有效的治疗方式可改善患者的生活质量及肾脏生理功能。传统的开放手术会给患者带来较大的损伤，同时因对结石定位不准确而易增高残石率[2]，随着ESWI、URSI及PCNI等技术的发展，尤其是以上诸种技术的联合应用，使输尿管结石开放性手术明显减少；但对于一些质地坚硬、体积大、长期梗阻及输尿管扭曲经各种微创手术治疗失败的输尿管中上段结石而面临开放手术的患者，腹膜后腹腔镜输尿管切开取石是理想的选择，因较开放手术取石而言，此法取石明显具有失血小、伤口疼痛轻、并发症少、术后恢复快、切口美观等微创优势，因而具有较高的临床应用价值[3]。

腹腔镜输尿管切开取石术有经腹腔和经腹膜后两种途径，各有其优缺点；经腹腔途径具有视野广、操作空间大等优点，但术中尿液、脓液等易污染腹腔而对肠道等腹腔脏器影响较大，且易出现腹腔内并发症；经腹膜后途径因不进入腹腔，此种入路比经腹腔更直接，同时符合泌尿外科的手术原则，因不需切开腹膜，不受腹腔内脏器干扰，暴露简便，受限制少，能最大限度的避免腹腔内并发症的发生[4]，但也存在手术空间及视野相对狭小，操作稍复杂等缺点；如果手术术者有丰富的经验，此时使用此法与开放手术比是一个很好的选择[5]。

本组35例输尿管中上段结石患者均采用后腹腔镜输尿管切开取石术，平均手术时间为125min；术后无并发症发生，取得了满意的临床疗效；术前结石的明确定位、切口的位置及术中寻找结石部位输尿管是手术的关键，直接影响手术进度。本组应用后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管中上段结石，如何提高取石的成功率，我们的体会是：术前确定结石的位置非常重要；因后腹腔的空间狭小，结构不易辨认，成功建立气腹，可充分显露视野，才能认清后腹膜的局部解剖标志，避免损伤周围组织器官，保证手术的顺利进行；术中寻找输尿管及结石是手术关键，应熟悉局部解剖位置，按“一肌二线三带”的解剖特点寻找结石，以腰大肌、肾脏下极和后腹膜交界线为标志，沿腰大肌表面向前内侧容易找到输尿管[6]，结石嵌顿处的输尿管局部扩张，操作钳钳夹有硬物感，在操作过程中不要直接分离结石部位，分离过程中动作要轻柔，找到结石后，用分离钳固定结石上方的输尿管，以防止结石上移返回肾盂，然后继续游离并暴露结石，在结石中上方切开输尿管，取出结石。目前对术后是否留置双J管仍有争议，因放置双J管的方法各异，但多数者认为[7]术后放置双J管，可保持输尿管通畅，减少漏尿和输尿管狭窄机会，提高手术安全性，促进切口早期愈合。

综上所述，后腹腔镜输尿管切开取石术成功的关键是结石定位及熟练的操作技术；此法治疗对患者具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快且并发症少等优点，因其疗效确切，是目前治疗输尿管中上段结石有效、可行的微创手术。

参考文献

[1]祖雄兵.张晓波.齐琳等.后腹腔镜技术治疗输尿管结石的临床价值[J].中华泌尿外科杂志.2005.26(2):104～106.

[2]杨关天.张晓文等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石[J].东南大学学报,2009.28(4):339～340.

[3]熊林.邹茜等.腹膜后腹腔镜治疗输尿管中上段结石22例报告.海南医学院学报，2011.17（9）：1226～1230.

[4]贾迎茂.后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管结石临床分析.中外医疗.2012.8:82.

[5]PremingerGM，TiseliusHG，AssimosDG，etal.2007guidelineforthemanagementofureteralcalculi.Jurol，2007(6):2418～2434.

[6]杨江根.方烈奎.尹朝晖等.输尿管镜手术治疗输尿管结石(附789例报告)[J].中国内镜杂志.2005.l1(6)：597～599.

[7]LeeWC，HsiehHH.Retroperitoneoscopieureterolithotomyforimpactedureteralstone.[ntUrol，200l，8：391.