腹腔镜胆囊切除术围术期预防用药述评

腹腔镜胆囊切除术围术期预防用药述评

蒋雨辰刘歆韵

（常州市第二人民医院江苏常州213161）

【摘要】探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）围术期预防用药存在的问题与对策。方法：查阅文献，了解腹腔镜胆囊切除术预防用药规定，发现存在的问题。制定某三甲医院腹腔镜胆囊切除术围术期预防用药规范，在普外科进行推广，并配合行之有效的干预与管理措施。

【关键词】胆囊切除术；围术期；抗菌药物；临床药师

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）35-0214-02

Areviewofpreventiveuseofantibioticsinperioperativeperiodoflaparoscopiccholecystectomy

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheproblemsandcountermeasuresofperioperativeprophylacticuseofantibioticsinlaparoscopiccholecystectomy.MethodsTounderstandthemanagementregulationsonperioperativeprophylacticuseofantibioticsinlaparoscopiccholecystectomy,welookuptheliteratureanddiscoveredtheproblems.Wemakeoutthereasonableruleofthepreventiveusageofantibioticsinlaparoscopiccholecystectomyinhospitalandpracticetheeffectiveinterventionandmanagementinsurgicaldepartment..

【Keywords】Cholecystectomy;Perioperativeperiod;Antimicrobials;Clinicalpharmacist.

近些年随着抗菌药物品种不断增多，其不合理用药现象也逐渐增多。有研究曾经指出，抗菌药物不合理用药已成为危害患者生命健康的主要杀手之一[1]。根据卫生部《普外科Ⅰ类（清洁）切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则（讨论稿）》，腹腔镜胆囊切除术（LC）为Ⅱ类切口手术，但其围术期预防用药纳入Ⅰ类（清洁）切口手术管理。因此就该手术是否需要用药，用何种药物，用多久，国内依然有着很大的争议。

1.腹腔镜胆囊切除术的优势

随着腹腔镜技术的广泛应用，其在胆囊切除术中的优势日益凸显：

（1）创口小：腹部微小切口，0.5cm至1cm，有“钥匙孔”之称；（2）基本不留疤痕，手术采取静脉麻醉，患者在睡眠的状态下完成手术；（3）恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短；（4）住院时间短：一般情况下手术后6～8小时可下床，12～24小时肛门排气即可进食，3～5天出院，一周后基本恢复，费用相对降低；（5）出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理会更精细，加上采用超声刀等先进止血器械，有助于减少出血量。

2.腹腔镜胆囊切除术围术期预防用药的研究现状

由于LC在腹腔内完成，没有纱垫对脏器浆磨面和切口的磨损，没有手术室尘埃和滑石粉等异物的污染，减少了腹腔创面与外界的接触，对于腹腔脏器的干扰和免疫功能的影响小，从而减少了感染的机会，因此在预防用药的必要性上，国内存在着一些争议，有国外研究表明，术前预防用抗菌药物，并不能降低术后感染并发症和手术部位感染（SSI）的发生率，除特殊情况外，无需预防用药[2]。有国内研究也表明：择期将预防用药的LC患者与未预防用药的患者进行对比，发现二者之间体温恢复正常时间，血白细胞计数等指标无明显差异，未预防用药患者预后良好，未出现感染并发症。

3.腹腔镜胆囊切除术围术期预防性使用抗菌药物的选择

《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政〔2009〕38号）中，将LC划归为“按Ⅰ类切口”管理，有感染高危因素者，手术预防用药推荐选用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选用头孢或头孢哌酮；2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》将LC划归为Ⅱ、Ⅲ类切口，手术预防用药推荐一二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑，或头霉素类；《桑福德抗微生物治疗指南》推荐选择“头孢唑林或头孢西丁或头孢替坦或头孢呋辛”另外，氨苄西林，氧氟沙星等均为广谱的抗菌药物，对于大肠杆菌，链球菌等敏感，在胆汁中的浓度均高于血清浓度数倍，一般也可以作为胆囊切除术预防用药[3]。

经调查，某三级甲等综合医院LC预防用药问题主要为以下几个方面：（1）级别过高：选用其他第三代/第四代头孢菌素，广谱青霉素/β-内酰胺抑制剂。有文献研究表明，近些年某些强效，广谱抗菌药物不断在预防性抗菌用药中使用，但是术后SSI发生率仍维持在3％左右，没有明显的下降趋势，因此，过度的使用高级别的抗菌药物是得不偿失的，百害而无一利的[4]。（2）使用左氧氟沙星、莫西沙星等氟喹诺酮类作为预防药物，由于氟喹诺酮类药物近些年来不断有肌腱断裂，Q-T间隙延长等严重不良反应的报道，因此该类药物不宜作预防性用药[5]。

4.腹腔镜胆囊切除术围术期联合使用抗菌药物的规定

根据2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》，抗菌药物联合运用的目的在于增强抗感染或者扩大抗菌谱，联合使用必须有明确的指征，如病原体不明的严重感染，单一药物不能有效控制的混合感染、严重感染、耐药菌株感染等；单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，无目的的联合用药在治疗上不但不能提高疗效，反而易引起不良反应，尤其是不能产生协同作用或相加作用的联合用药，更应该避免[6]。

5.腹腔镜胆囊切除术围术期预防性使用抗菌药物换药原则

据抗菌药物的使用原则，在使用抗菌药物前进行病原学检查和药敏试验是合理使用抗菌药物的重要依据[7]。《指导原则》明确规定，胆囊切除术在经验性使用抗菌药物前需要尽量的保留标本，以便成为后续更改用药的依据。

6.腹腔镜胆囊切除术围术期预防性使用抗菌药物的时间与疗程

根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政〔2009〕38号），预防用药静脉输注应在术前0.5～2h给药；根据2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》，预防用药静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。延长预防性使用抗菌药物，不仅不能降低感染率，反而可能增加药物的不良反应，造成大量的医疗资源的浪费，并且可能会增加医院耐药菌株的发生及难以控制的感染发生，甚至造成肠道菌群紊乱的机会[8]。

调查发现某三级甲等综合医院2010—2011年230例LC病例中，179例均为术后给药，预防用药时机不适宜；经过监管，该院2013—2014年255例LC病例中，211例预防用药做到术前0.5h～2h给药，2016年139例LC病例中，104例预防用药做到术前0.5～1h给药。

在预防用药疗程方面，该院以48h为限，2010—2011年230例LC病例中，平均用药时间为9.92d，有的甚至超过了12d，达到了15d；2013—2014年255例LC病例中，平均预防用药疗程为3.57d，最长5d；2016年139例LC病例中，平均预防用药疗程为1.56d，最长3d。

7.临床药师干预后腹腔镜胆囊切除术围术期预防用药的合理性

腹腔镜胆囊切除术患者在低感染风险下预防性使用抗菌药物是毫无意义的，反而浪费了资源，增加了诱导细菌产生耐药性和引起菌群失调的机会。腹腔镜胆囊切除术预防感染的关键在于无菌微创操作和必要的腹腔冲洗[9]。医师应该重视预防感染的措施，例如，必须做好术前的准备工作，严格的遵守术中无菌原则、尽量不放引流装置或者减少其保留时间、加强吸痰的规范操作、避免交叉感染等。同时，医师也应该提高自己的手术技能，避免术中胆囊破裂、胆汁流入腹腔，减少感染的发生[10]。在医务科、质控办等行政主管部门的支持下，临床药师深入相关临床科室开展LC预防用药宣教、加强专项手术病例调查以及调查后的沟通，同时配合绩效考核等行政管理手段，该院LC预防用药监管效果显著。

【参考文献】

[1]常卫东，加强抗菌药物的使用管理[J].江苏药学与临床研究，2006，14(4):274.

[2]黎沾良，围手术期抗菌药物的预防性应用[C]//河南省护理学术年会暨护士长管理培训班.2008:7-8.

[3]郑惊雷，王在国，梁力建，等.胆道结石患者胆汁中头孢曲松钠的浓度分布和抗菌活性研究及评价[J].中华临床医师杂志:电子版，2012(17):5270-5272.

[4]茹建永，杨富聚.我院外科围手术期患者预防性抗菌药物应用的调查与分析[J].中外健康文摘:医药月刊，2008(6):443-444.

[5]谢晓峰.氟喹诺酮类抗菌药物的不良反应和临床应用[J].中华医学实践杂志，2010.

[6]王书兵，我院80例围术期抗菌药物应用调查与分析[J].中华现代外科学杂志，2011.

[7]马士刚，微生物检验和临床医师对抗菌药物的正确选择[J].今日健康，2014(11):195-195.

[8]王进喜，300例围术期病人抗生素应用分析[J].全科护理，2008，6(18):1638-1638.

[9]黄凤堂，腹腔镜胆囊切除术中预防并发症发生的体会[J].医学信息旬刊，2010，23(11):86-87.

[10]高允海，冯雷，韩柯鑫.急性胆囊炎腹腔镜切除术中胆囊破裂相关处理及预后分析[J].中国老年学，2014(14):4050-4051.