婴幼儿外伤性硬膜下积液诊疗体会（附26例报告）

婴幼儿外伤性硬膜下积液诊疗体会（附26例报告）

叶磊余伟张宋志杰

叶磊余伟张堃宋志杰（昆明医科大学附属儿童医院650228）

【摘要】目的：探讨婴幼儿外伤性硬膜下积液的临床特征和外科治疗方法。方法：回顾性分析26例小儿外伤性硬膜下积液病例，其中保守治疗8例，手术治疗18例。结果：26例患儿年龄从3月至4岁，受伤原因包括高处坠落伤、车祸伤和重物击打伤。所有患儿均在伤后1周内确诊。保守治疗痊愈6例，好转2例；手术治疗痊愈12例，好转4例，无效2例，无死亡病例。结论：小儿外伤性硬膜下积液应根据不同临床特征采取不同治疗方案，预后良好。

【关键词】外伤性硬膜下积液；儿童【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）11-0010-02

我院自2012年9月至2014年4月共收治该病患儿26例，总体疗效满意，现总结外伤性硬膜下积液临床特征及诊治体会报告如下：1资料与方法1.1一般资料本组患儿共26例，男19例，女7例，年龄3月至4岁，平均1.2岁，其中1岁以下15例。致伤原因包括：坠落伤11例，车祸伤13例，重物击打伤3例。

1.2临床症状本组患儿病程中均出现有不同程度哭闹、烦躁、不易喂养的症状，伤后原发昏迷7例，呕吐18例，尖叫样哭闹9例，前囟膨隆15例，骨缝增宽9例，癫痫发作11例（部分性发作4例，全身性发作7例），单侧肢体运动障碍3例，颈抗阳性15例。

1.3影像学检查本组患儿均经在伤后行头部CT检查明确诊断，均表现为额颞顶位置新月形低密度病灶，CT值与侧脑室内脑脊液CT值大体相当，病灶内可散在含有部分稍高密度絮状影像，脑组织有不同程度受压征象。其中双侧额颞顶积液18例，单侧额颞部6例，单侧颞顶部2例。本组患儿单纯硬膜下积液12例，伴随有颅骨骨折15例，蛛网膜下腔出血11例，脑挫裂伤9例。

1.4治疗方法本组患儿治疗方案包括保守治疗和手术治疗两种。（1）保守治疗：本组患儿8例采取保守治疗，纳入标准为：积液量CT检查最大厚度<1cm，患儿无或仅有轻微颅内高压症状，无癫痫发作。药物治疗方案包括神经保护剂、改善微循环、预防癫痫等并发症、以及营养支持等治疗。有明确颅内高压者予以低剂量脱水药物以缓解颅内压。本组患儿动态复查头部影像学检查，病情稳定两周左右出院。出院随访至少半年。（2）手术治疗：本组共18例患儿，纳入标准为：积液量CT片上最大厚度>1cm。患儿术前同样予以药物治疗，治疗方案同保守治疗患儿，术前给予脱水药物患儿，术后全部停用脱水药物。手术方式包括前囟穿刺术和硬膜下钻孔引流术，5例患儿曾行前囟穿刺术，穿刺方法为在前囟侧角单侧留置针反复穿刺引流积液。15例患儿行积液硬膜下钻孔引流术，包括2例为前囟穿刺效果不佳转而行外引流术。手术于积液最大层面颞部钻孔硬膜下置管引流，术后引流管拔高10—15cm，引流时间7—10天，根据CT复查脑复张情况适时拔管。本组中有1例患儿因硬膜下置管引流脑复张欠佳行硬膜下腹腔分流术，术中采用低压分流管，术后随访已超过半年。

2结果所有28例患儿均随访至少半年。临床症状消失，头部CT证实脑组织完全复张为痊愈；临床症状缓解，硬膜下腔少量积液残留为好转；临床症状改善不明显甚至加重，积液量无明显改善甚至出现并发症为无效。在接受保守治疗患儿中痊愈6例，好转2例。接受手术治疗患儿术后半年内痊愈12例，4例好转，2例无效。其中无效两例均并发癫痫和发育迟缓，同时伴有不同程度脑萎缩。本组无死亡病例。

3讨论外伤性硬膜下积液小儿比成人更为常见，发生率为1.16%~10%[1]，是由颅脑损伤后脑脊液（CSF）积聚在硬脑膜下腔形成，其形成机制学说主要有以下几种：①儿童颅骨软，骨缝未闭，蛛网膜相对成人更薄，颅脑外伤后脑组织在颅腔内移动更易导致脑表面蛛网膜撕裂，形成单向活瓣样作用，csf不断经破裂口流入硬膜下腔并无法返回形成积液；②颅脑外伤后血脑屏障破坏，毛细血管通透性增加，血浆成分渗透到硬膜下腔形成高渗性积液，同时周围低渗性组织外液通过渗透压差不断往硬膜下腔积聚，形成硬膜下积液[2]。③婴幼儿蛛网膜颗粒发育不良，外伤后容易产生脑脊液吸收功能障碍，同时血性渗出物刺激使脉络丛csf分泌增加，导致csf分泌与吸收失衡，形成硬膜下腔积液。

小儿TSE临床症状多种多样，主要是积液中含有活性物质缓激肽、5-羟色胺等对脑皮质刺激症状以及积液高蛋白含量引起脑皮质萎缩和局部占位症状[3]。我们认为小儿TSE临床特征有以下几个特点：⑴发病年龄以1岁以内致伤原因主要以跌落伤为主，常见父母怀抱时跌落或从床上摔下受伤，而一岁以上患儿致伤原因则多种多样。

⑵小儿TSE虽无特异性临床症状，但多数伤后会有逐渐颅内压增高的表现，表现为恶心呕吐（尤其进食后明显）、拒食、烦躁哭闹、前囟饱满、骨缝增宽等，同时可以合并有癫痫和局部神经系统体征。⑶CT或MRI是确诊TSE的影像学检查，CT表现为颅骨下新月形低密度影，其密度与脑脊液密度相近，可混杂有絮状稍高密度影像，可能为混杂有少量出血及积液蛋白导致。MRI表现为颅骨内板下方新月形长T1长T2影像，增强不明显。对于CT和MRI检查比较，发现CT检查耗时短，儿童容易配合，且容易发现是否合并有颅骨外伤性病变，缺点是对于儿童辐射偏大，且对细微结构显影不清。MRI检查可明确积液是否存在包膜[4]或是分膈，对儿童辐射危害可忽略不计，但MRI耗时长，儿童检查常难以配合，婴幼儿常需镇静后方能检查，故对有颅内高压需急诊手术患儿我们更倾向于CT检查。

TSE没有确定唯一的治疗方案，根据不同临床症状和积液量治疗方案不同，主要包括保守治疗和手术治疗两种。保守治疗针对积液量少（最大积液层面厚度<1cm），无或仅有轻微神经系统症状患儿，治疗方案主要是适当加强补液，保护神经功能，改善脑循环，预防癫痫及康复理疗和高压氧治疗。对于保守治疗患儿我们认为应动态CT或MRI检查以监测积液量改变情况，同时早期行康复理疗和高压氧治疗，定期行智力和运动功能评估，本组8例患儿采取保守治疗，全部治愈。手术治疗是TSE的主要治疗手段，大部分患儿需通过手术治疗达到好转或痊愈，Kim[5]等的临床观察也认为早期积极地外科治疗对TSE患儿预后有积极疗效。我们认为出现下列情况需要早期手术干预：①积液量较大，最大层面超过1cm，有神经系统症状；②动态复查CT或MRI证实积液量进行性增多，患儿症状有逐渐加重趋势；③有局灶性神经系统体征或癫痫发作，药物控制效果不佳；④硬膜下积液发展为硬膜下血肿者。

总之，小儿TSE临床上较为常见，其临床症状不典型，根据不同积液量和临床特征，可采取不同治疗方案，可以取得较为满意的治疗效果。

参考文献[1]陶志强.外伤性硬膜下积液研究进展[J].中国临床神经外科杂志,2006,11(6):390.[2]翟煊.小儿外伤性硬膜下积液的诊治[J].重庆医学,2007,8(15):1467.[3]沈茂群,郑佳坤,林小聪等.小儿外伤性硬膜下积液的临床分析[J]:实用医学杂志,2005,21(22):2555-2556.[4]陈刚,秦尚振,陈坚等.婴幼儿硬膜下积液的外科治疗[J]:中国综合临床,2006,22:337.[5]方战舰,陈再丰.颞肌填塞加蛛网膜开窗术治疗外伤性硬膜下积液[J].浙江创伤外科,2010,5(15):604-605.