敖国军(黑龙江省大兴安岭地区劲松镇卫生院165000)
【中图分类号】R2-031【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)19-408-02
【关键词】中西医结合治疗黄疸
黄疸是以面、目、身肤熏黄,小便黄为特征的病证。常见于急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症、消化道肿瘤及溶血性贫血等疾病进程中。中医认为黄疸是湿邪阻于中焦,脾胃功能失常,影响肝胆疏泄,以致胆液不循常道,溢于肌肤,下注膀胱而成。临床医生在诊治黄疸时应在自然光线下进行,注意询问病史,结合实验室检查及体格检查,区分黄疸的类型,查找引发黄疸的病因。
1西医治疗
1.1治疗原则
黄疸应根据病因不同行内科或外科治疗。绝大多数肝前性黄疸和所有肝细胞性黄疸属于内科学治疗范畴,此类黄疸治疗应积极消除病因,解除导致溶血的因素,控制感染,纠正中毒、代谢紊乱和营养缺乏,积极防治并发症。对于阻塞性黄疸则应根治病因,解除梗阻,保证胆汁引流通畅,控制感染并预防并发症。
1.2内科治疗
1.2.1溶血性黄疸应立即停止输入异型血,去除理化、药物和生物等溶血因素,脱离过敏源。对自身免疫性溶血性贫血,可给予肾上腺皮质激素治疗。对于遗传性球形细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血及某些类型的血红蛋白病可予脾脏切除。
1.2.2肝细胞性黄疸主要采取护肝疗法。根据病人情况,确定阶段性治疗重点,先后序贯且针对性地选用抗病毒、调节免疫、保护肝细胞、防止肝纤维化、改善肝功能、改善微循环等中西药物。
1.2.3高胆红素血症根据不同情况选用以下方法:①酶诱导治疗:苯巴比妥等非特异性酶诱导剂能诱导肝细胞微粒体酶和Na+-K+-ATP酶,加速微粒体内胆固醇转变为胆酸盐,改变胆汁成分,增加毛细胆管内胆汁的流动,促进胆汁排泄,减轻肝内胆汁郁积。②皮质激素疗法:能增加胆红素和胆汁的排泄,改变体内胆红素分布,抑制血红蛋白产生胆绿素,使血清胆红素明显减少,使黄疸消退。③利胆退黄法:常用利胆剂有西药去氢胆酸、牛胆酸钠、消胆胺、硫酸镁等,中药有茵陈、栀子、苦参、大黄、黄芩、木香、金钱草、柴胡、田基黄、龙胆草等。④经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)适用于恶性肿瘤或良性疾病所致阻塞性黄疸而一般情况差,不能耐受手术者。
1.3外科治疗
1.3.1治疗原发病有胆道蛔虫病人,经内科治疗无效,合并严重感染、胆道出血、坏死性胰腺炎者,应手术治疗。可采用胆总管切开取虫和T管引流。有胆囊炎、胆石症,并发胆囊积水积脓、胆囊坏疽或穿孔等,应行胆囊切除术。胆石症反复梗阻感染或结石较大,并发中毒、休克、肝内感染、胆囊坏疽和积脓等,应行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流。对于肝管泥沙结石、残余结石或复发结石,可行胆肠内引流。急性化脓性梗阻性胆管炎病人,应尽早手术解除梗阻,引流胆汁,降低胆道压力。先天性胆管囊状扩张症应行囊肿切除和近端胆管空肠Roux-en-Y吻合术。肝肿瘤或肝内占位性病变,较局限者可行肝叶切除术,若晚期不能切除,可行肝动脉栓塞化疗、无水酒精肿瘤内注射等治疗。肝内或肝外胆管癌、肝胰壶腹部周围癌等均应根据病情适当手术治疗。
1.3.2姑息治疗若导致黄疸的疾病不能根治,可采用内引流方法,使胆汁流人肠道,以达到胆道减压和消除黄疸的目的。
2中医治疗
2.1湿热证
2.1.1治法:清热利湿退黄。
本证为湿热内蕴,熏蒸肝胆,阻滞气机。“邪气盛则实”,当以祛邪泻实为治则,“热者清之”,湿者当分利之,故予清热利湿法“泻其有余”,湿热去,则黄自渐退;宜分清湿与热之轻重而治,湿盛者当以利湿为重,热盛者当以清热为要。
2.1.2选方用药思路:本证可选用茵陈蒿汤或芮陈五苓散合甘露消毒丹加减治疗。前方重在清热利湿退黄,清热作用强,适用于热重于湿之阳黄;后方重在利湿化浊,清热退黄,化湿作用强,适用于湿重于热之阳黄。常用药物茵陈、焦山栀、大黄、柴胡、黄芩、茯苓、猪苓、藿香、蔻仁等。
2.1.3根据兼症加减:胁痛较甚,可加柴胡、郁金、川楝子等疏肝理气之品;恶心欲吐,可加橘皮、竹茹;心中懊忄农,可加黄连、龙胆草等。
2.1.4根据变证转方:如因砂石阻滞胆道,而见身目染黄,右胁疼痛,牵引肩背,宜用大柴胡汤加茵陈、金钱草、郁金以疏肝利胆,清热退黄;如因虫体阻滞胆道,突然出现黄疸,胁痛时发时止,痛而有钻顶感,宜用乌梅丸加茵陈、焦山栀以安蛔止痛,利胆退黄。
2.2疫毒炽盛证
2.2.1治法:清热解毒,凉营开窍。
疫毒炽盛,急当清热解毒,祛邪为要;疫毒弥漫,可病及营血,蒙蔽心窍,常配伍凉营开窍之法。
2.2.2选方用药思路:本证可选犀角散加味,功在清热解毒,凉营开窍,适用于湿热夹毒所致的急黄。常用药物为犀角、水牛角、黄连、升麻、焦山栀、茵陈、赤芍等。
2.2.3根据兼症加减:如神昏谵语可配服安宫牛黄丸或至宝丹以凉开透窍。如衄血、便血或肌肤瘀斑重者,可加地榆炭、柏叶炭等凉血止血之品;如小便短少不利,或出现腹水者,可加木通、白茅根、车前草、大腹皮等清热利尿之品。
2.2.4根据变证转方:若湿热疫毒日久,耗气伤阴,致见面色灰滞,潮热心烦,手足心热,唇干口燥,舌红绛而干或光剥,脉细数无力,则应转用滋补肝肾,育阴化湿,方选一贯煎合二地汤加减。
2.3气滞血瘀证
2.3.1治法:行气活血,化瘀退黄。
气滞血瘀,阻滞中焦气机,胆液不循常道。证属实,当“实则泻之”,以行气活血法“泻其有余”,使中焦气机通畅,肝胆疏泄有度,胆液循常道而行,以退黄之目的。
2.3.2选方用药思路:本证可选理气活血退黄汤加减,或用鳖甲煎丸。前方功在行气活血,化瘀退黄,适用于气滞血瘀所引起的阴黄;后方活血化瘀功著,适用于瘀血阻滞明显者。常用药物为丹参、茵陈、香附、旋覆花、桃仁、红花、泽兰、郁金、金钱草等。
2.3.3根据兼症加减:若头昏、失眠、舌质偏红、阴虚有热者,加女贞子、旱莲草、夜交藤;心悸、气短属气虚者,加黄芪、党参;胁肋痛甚者加苏木、川楝子;鼻衄、齿衄、血小板减少者,可加阿胶、三七粉、血余炭等。
2.3.4根据变证转方:若见胁下有瘾积胀痛,固定不移,肤色黯黄,舌黯红,脉弦细,乃属气血两虚,浊邪瘀阻脉络,可用硝石矾石散以化浊祛瘀软坚。
2.4脾胃阳虚证
2.4.1治法:健脾和胃,温化寒湿。
邪实久羁,因实致虚,或先有脾胃阳虚,复感湿浊之邪。证属本虚标实,可标本同治。以健脾温胃法“补其不足”扶其正,以湿化寒湿之法“泻其有余”而祛其实。
2.4.2选方用药思路:方选茵陈术附汤加味,本方功在健脾和胃,温化寒湿,适用于脾胃阳虚所引起的阴黄。常用药物为茵陈、附子、白术、干姜、甘草、郁金、川朴、茯苓等。
2.4.3根据兼症加减:如见脘腹作胀,胁肋隐痛,不思饮食,肢体困倦,大便时秘时溏,脉见弦细等症,系木郁脾虚,肝脾两病,治宜疏肝扶脾法,可用逍遥散;如脾胃虚弱明显者,可服香砂六君子汤以健脾和胃。
2.4.4根据变证转方:寒湿困遏,水停为患,见腹胀大,皮色苍黄,青筋暴露,小便短少,当温化利水并施,用实脾饮加减。若因过用温燥,寒湿化热者,又当转拟清化,参阳黄辨治。
2.5肝肾阴虚证
2.5.1治法:养血柔肝,滋阴补肾。
湿热煎灼阴液,因实致虚,而邪已不盛,以正虚为主,当以扶正为原则。“虚者补其不足”,故予滋养肝肾之阴的方法扶其正气;肝为刚脏,体阴而用阳,忌刚燥,肝之阴血充足,则可使之柔润,而顺应其生理特性。
2.5.2选方用药思路:本证可选一贯煎或滋水清肝饮化裁。功在养血柔肝,滋阴补肾,适用于肝肾阴虚所引起的阴黄。常用药物有枸杞子、沙参、当归、川楝子、丹皮、麦冬、白芍、女贞子、何首乌等。
2.5.3根据兼症加减:如见手足心热,口干口苦,齿龈红肿等虚火上炎,加用地骨皮、赤芍、炒黄柏等;如见腰膝酸软、怕冷等肝肾阳虚之症,加用肉桂、杜仲、川断、仙灵脾等。
2.5.4根据变证转方:黄疸日久,肝肾亏虚,肝脾肿大,湿浊蕴聚,而致积聚或鼓胀者,可参考有关各篇。
参考文献
[1]董兴海,陈刚,张经芬.茵陈蒿汤经透皮给药治疗胆绞痛的研究[J].中华消化杂志,1997年03期.
[2]贺江平,汪承柏.中医药对重症瘀胆型肝炎的退黄效果-附312例分析[J].中西医结合肝病杂志,1998年01期.