肛痈中医辨证论治

肛痈中医辨证论治

宋玉龙

宋玉龙（黑龙江省塔河县人民医院165200）

(一)辨证思路

1.辨部位肛痈是肛门直肠周围间隙发生的急慢性感染。肛管直肠周围存在许多间隙，故肛痈可发生在不同的部位，临床上根据发生部位的不同，可有不同的名称。同时，不同部位的肛痈，其临床表现和处理方法也各有差异，因此，辨别肛痈的部位对于肛痈的诊断和治疗都有十分重要的意义。

(1)高位肛痈：位于肛提肌以上的间隙称为高位间隙，高位间隙的脓肿称为高位脓肿。主要有以下几种：

1)骨盆直肠间隙脓肿：位于骨盆直肠间隙内，感染常由直肠炎、直肠溃疡和直肠外伤引起，也可由肌问脓肿或坐骨直肠间隙脓肿向上扩散而成。骨盆直肠间隙上界为腹膜，下界为肛提肌，后为侧韧带和直肠，前面男性为前列腺和精囊，女为子宫和阔韧带，其容积大，位置深，故患者局部症状常不明显，而全身感染症状重。患者自觉直肠内坠胀，有便意，排便时加重，有时有排尿困难。全身症状可有发热、恶寒、乏力等。检查一般肛门周围无异常，指诊时可在直肠前侧壁外发现有浸润、压痛、隆起，甚至波动感。诊断主要靠穿刺抽脓，以手指在直肠定位，由肛门周围皮肤进针进行穿刺抽吸，抽出脓液即可确诊。必要时做肛管超声检查以协助诊断。在临床上对于发热、恶寒、白细胞增高并有肛门部不适的患者，必须进行肛管直肠指诊，方能避免骨盆直肠间隙脓肿的漏诊。临床上若骨盆直肠间隙脓肿未能及时诊断和处理，脓液可进入直肠后间隙并通过直肠后间隙进入对侧骨盆直肠间隙，形成直肠后间隙脓肿或高位马蹄形脓肿；有时脓液可向下方穿过肛提肌进入骨盆直肠间隙，然后穿破皮肤，形成高位肛瘘；偶尔脓液可沿腹膜后间隙向上扩散到下腹部形成盆腔脓肿。

2)直肠后间隙脓肿：位于直肠后间隙内，临床较为少见。其形成的原因较多，肛窦的感染是一个重要的因素，其他如黏膜下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿的直接扩散也是常见的原因，直肠溃疡、炎症、外伤、骶尾骨化脓性病变也可引起直肠后间隙脓肿。便时不适是较早期的症状，初起有恶寒、发热、直肠及肛门区沉重感，骶尾部出现钝性疼痛；病变继续发展，全身症状加重。诊断主要依靠指诊，手指压迫尾骨尖时可引起剧痛，直肠指诊于直肠后壁有压痛、隆起或波动感。

3)直肠黏膜下脓肿：位于直肠黏膜下间隙内，多由痔注射不当，内痔继发感染或肛腺感染引起。患者自觉直肠内有沉重坠胀感，排便时疼痛明显，伴有较明显的全身症状，但肛门外无异常发现，肛管直肠指诊时直肠壁可触及圆形、椭圆形或条索状隆起，有触痛或波动感。有时脓肿较大，上缘不能触及。黏膜下脓肿可直接破入直肠内，也可穿过肠壁向直肠后间隙、骨盆直肠间隙、坐骨直肠间隙蔓延。

4)高位肌间脓肿：位于直肠下部肛提肌上方的直肠环肌与纵肌之间的结缔组织内。常由肛窦炎、直肠炎、内痔或直肠损伤继发感染形成。发病较隐匿，患者常在内痔破溃后有分泌物自直肠内排出时才有感觉。之前有时仅自觉肛门内有坠胀感，逐渐出现胀痛，伴有全身症状。直肠指诊可在直肠壁上触及圆形或卵圆形隆起，有压痛或波动，若脓肿破裂，有时可扪及破溃口，肛门镜检查可见直肠壁有圆形隆起，表面光滑或充血糜烂，溃后可看到开口，在直肠周围加压，可见脓液自开口处流出。

(2)低位肛痈

1)肛门皮下脓肿：位于肛周皮下间隙，是最常见的一类肛痈。多由肛腺感染后经外括约肌皮下部向外扩散而成。常发生于肛门边缘，脓肿一般较小，因其位置较表浅，故局部症状较重，但多无明显的全身症状。

2)低位肌间脓肿：位于齿线以下，内外括约肌之间。脓肿一般较小，全身感染症状很轻，局部持续性或搏动性疼痛明显，受压或咳嗽时加重，肛缘红肿不明显，但指诊时肛管内有肿块隆起，压痛明显。如不及时切开引流，脓液向下可沿外括约肌皮下部扩散，穿破皮肤，形成低位肛瘘；脓液向上可沿联合纵肌间隔穿入肛提肌上，形成骨盆直肠间隙脓肿；脓液也可沿联合纵肌中间间隔与内侧间隔穿入直肠纵肌与环肌之间，形成高位肌间脓肿；脓液向外可沿联合纵肌外侧间隔，经外括约肌深部与浅部之间或外括约肌深部与肛提肌之间，穿入坐骨直肠间隙，形成坐骨直肠间隙脓肿。

3)肛管后深间隙脓肿：位于肛管后深间隙内，此间隙虽小，但临床上却很重要。成人肛腺多位于肛管后部，又多通入肛管直肠交界处后正中偏左或偏右侧的肛窦内。肛窦感染后沿通入其内的肛腺蔓延，初期形成低位肌问脓肿，继后脓肿可穿过直肠纵肌，沿肛门外括约肌深部与浅部之间侵入肛管后深间隙，形成肛管后深间隙脓肿。肛管后深间隙脓肿位置较深，初期局部症状不明显而体温升高，继后局部疼痛剧烈，肛门后方有一明显触痛区，挤压肛门后间隙处可引起剧痛。有时脓液将肛提肌上推，指诊时易误诊为肛提肌上脓肿，临床上应注意鉴别。肛管后深间隙脓肿成脓后，如不及时引流，感染可蔓延至坐骨直肠间隙，形成坐骨直肠间隙脓肿。

4)肛管后浅间隙脓肿：位于肛管后浅间隙内，位置表浅，局部红肿热痛及触痛明显。脓液可向肛管后深间隙蔓延，形成肛管后深间隙脓肿。

5)肛管前深间隙脓肿：位于肛管前深间隙内，早期局部症状不明显，可表现为体温升高，肛门前方可有压痛。如不及时引流有可能蔓延到坐骨直肠间隙。

6)肛管前浅间隙脓肿：位置表浅，局部症状明显。

2．辨分期肛痈临床上可分为三期，即初期、成脓期和溃后期。初期主要表现为局部的肿胀疼痛，可伴有不同程度的全身症状。成脓期则症状加重，疼痛呈跳痛，坐卧不宁，出现发热、纳呆、便秘尿赤等明显全身症状。脓肿经引流或自行溃破后进入溃后期，局部肿痛及全身症状很快消失，但往往难以收口，时有脓水渗流，遗留肛漏。

3．辨虚实

实证：局部红、肿、热、痛，病情发展迅速。溃后脓液为黄白色，质稠厚，带有粪臭味。伴有全身不适，畏寒，发热，大便秘结，小便短赤。舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。

虚证：局部红、肿、热、痛不明显，病情发展缓慢，成脓较慢，溃后脓液淡白稀薄或夹有败絮样物质，气味不臭或微带粪臭味，溃口凹陷。全身倦怠乏力，一般不发热或有虚热。舌质红或淡，舌苔薄腻，脉弦细或濡缓。如属肺虚者，可兼见咳嗽咯血，骨蒸潮热，颧红盗汗；属脾虚者，兼见神倦纳呆，大便溏薄。

(二)分证论治

1．湿热蕴结证

症舌脉：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，皮肤煅热。舌红，苔黄腻，脉滑数。

病机分析：湿热蕴结肛门，局部气血郁滞，经络阻塞，不通则痛，故肛周红肿，触痛明显，质硬，皮肤焮热。舌红，苔黄腻，脉滑数均为湿热蕴结之象。

治法：清热利湿，消肿止痛。

主方：黄连解毒汤(《外科秘要》引崔氏方)合仙方活命饮(《医宗金鉴》)。

黄连、黄柏、黄芩、栀子、防风、当归、陈皮、白芷、金银花、甘草、穿山甲、皂角刺、赤芍、乳香、没药、天花粉。

加减：热毒盛者加生大黄、蒲公英等；湿热盛者加苍术、萆薢、泽泻等。

2．气滞血瘀证

症舌脉：肛门局部肿起，疼痛较轻，触之硬结，皮色正常或发黯，舌黯红或有瘀斑，脉细或涩。

病机分析：气滞血瘀，肛门局部气血不通，经络阻塞，郁结不散，故局部肿起，触之硬结。因以气滞血瘀为主，热象不明显，故皮色正常或发黯。舌黯红或有瘀斑，脉细或涩为气滞血瘀之征。

治法：行气活血，消肿止痛。

主方：活血散瘀汤(《外科正宗》)。

川芎、当归尾、赤芍、苏木、丹皮、枳壳、瓜蒌仁、桃仁、槟榔、酒大黄。

加减：热盛者可加黄芩、栀子、金银花等；湿盛者可加泽泻、黄柏、萆薢等；便秘者可加火麻仁、莱菔子等。

3．火毒炽盛证

症舌脉：肛周肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐，伴恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。

病机分析：湿热蕴久，或血瘀日久，化火生毒，火毒炽盛，热盛肉腐则成脓，形成肛痈。局部气血郁阻，不通则痛；因火毒炽盛，不能消散，故疼痛持续数日，痛如鸡啄，难以入寐；因火毒致肛周红肿。舌红，苔黄，脉弦滑均为热盛之征。

治法：清热解毒透脓。

主方：透脓散(《外科正宗》)。

山甲、皂刺、生芪、当归、川芎。

加减：湿盛者可加苍术、黄柏、黄芩、泽泻等；热盛者可加地丁、野菊花、蒲公英、栀子等；

便干者可加火麻仁、大黄、枳壳等。

4．阴虚毒恋证

症舌脉：肛周肿痛，皮色黯红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，疮口难敛，伴有午后潮热，心烦口干，盗汗。舌红，苔少，脉细数。

病机分析：阴虚火旺，邪毒不尽，局部气血不畅，故肛周肿痛，皮色黯红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，疮口难敛。午后潮热，心烦口干，盗汗。舌红，苔少，脉细数均为阴虚火旺之征象。

治法：养阴清热，祛湿解毒。

主方：青蒿鳖甲汤(《温病条辨》)合三妙丸(《医学正传》)。

青蒿、鳖甲、丹皮、生地、知母、黄柏、苍术、牛膝。

加减：肺虚者加沙参、麦冬；脾虚者加白术、山药、扁豆；肾虚者加龟板、玄参，生地改熟地。

临证参考：肛痈由于发病部位多属足太阳膀胱经，该经为湿热所聚之腑，故发病多与湿热下注有关，选方用药时应注意除湿清热。足太阳膀胱经少气多血，少气则痈肿难于起发，治应重在补托。为使药力直达病所，适当配以引经药，如羌活、黄柏。另外，在治疗中应注意勿伤胃气。因治痈疽多用寒凉药，但不等于剂量越大，用药越多，效果越好。相反，克伐太过，必损胃气，胃气败伤，则生化乏源，加之痈疽溃后，脓毒既泻，气血亦损，气血不足，则新肉难生，伤口难敛。所以应遵前人“衰其大半而止”之训，切勿药过其所。