椎管狭窄症的诊疗

椎管狭窄症的诊疗

李国峰

李国峰(黑龙江省塔河县人民医院165000)

【中图分类号】R683.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）20-0164-02

【摘要】腰椎管狭窄症是腰椎椎管、神经根管及椎间孔、侧隐窝因骨性或纤维性增生，导致上述官腔狭窄，压迫脊髓、神经根或马尾神经而产生临床症状。颈椎管狭窄症是指某种因素致骨性或纤维性增生，导致一处或多处管腔狭窄，压迫硬膜囊与神经根，引起脊髓血液循环障碍，脊髓压迫症状者。目的讨论椎管狭窄症的诊疗。方法根据患者的临床症状进行诊断与治疗。结论椎管狭窄症的治疗方法有非手术治疗（牵引、理疗、按摩及药物治疗等）与手术治疗两种，手术治疗适用于非手术治疗效果不佳或症状严重者。

【关键词】腰椎管狭窄症颈椎管狭窄症诊断治疗

腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症是腰椎椎管、神经根管及椎间孔、侧隐窝因骨性或纤维性增生，导致上述官腔狭窄，压迫脊髓、神经根或马尾神经而产生临床症状。

【分类】

1.先天性腰椎管狭窄(发育性或特发性椎管狭窄)先天性小椎管，软骨发育不全症、先天性椎弓峡部不连及滑脱、先天性脊柱裂。

2.后天性腰椎管狭窄

(1)退行性变腰椎管狭窄症由于椎间盘、骨质、小关节退行性变及其继发性改变所致的狭窄。如后纵韧带骨化，黄韧带及椎板肥厚等。

(2)脊柱滑脱症后天性因素引起的峡部不连，继发脊椎滑脱。

(3)医源性腰椎管狭窄脊柱融合术后、椎板切除术后、化学溶核术后等。

(4)创伤性外伤骨折脱位后。

(5)其他椎体骨病脊柱结核、肿瘤、感染及氟骨症、畸形性骨炎等。

3.复合性腰椎管狭窄

症在先天性因素的基础上发生椎间盘退变，此类较多见。

【临床表现】

1.症状多见于40岁以上的中老年患者，起病缓慢，有慢性下腰部疼痛史，尤其是腰椎4～5和腰5骶1最多见。主要症状是腰腿痛，常发生一侧或两侧根性放射性神经痛。严重者可引起两下肢无力，括约肌松弛、大小便障碍或轻瘫。典型症状为间歇性跛行，多数患者当站立或行走时，腰腿痛症状加重，行走较短距离，下肢出现逐渐加重的疼痛、麻木、无力，越走越重，略蹲或稍坐后腰腿痛症状缓解。继续行走，症状再度出现并加重。不少患者骑自行车无症状。

2.体征压迫较轻，未出现持续性压迫时，后仰挤压试验可阳性，直腿抬高试验阴性，肌力、感觉、反射多数正常。临床一般以主诉多，体征少；当出现持续性压迫后，可出现受压的马尾神经或神经根支配区的肌力及感觉减退、反射减弱或消失。侧隐窝及神经根管狭窄者出现非常类似单侧椎间盘突出症之体征，直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，受累神经根相应支配区肌力降低，感觉减退，反射减弱，但体征较椎间盘突出重。

【辅助检查】影像学检查：正位X线片常显示腰椎轻度侧弯，关节突间、关节间距离变小，椎管横经与矢状径的测量，有退行性变。侧位X线片显示椎管中央矢状径变小，<15mm说明有狭窄的可能。CT、MRI检查：可观察椎管的骨性狭窄部位，也可显示椎间盘、黄韧带及神经根的轮廓以及它们之间的关系，并能对椎管、侧隐窝的大小进行测量。此外，可看到椎管内硬膜囊、神经根受压之情况。

【诊断】根据详细病史，临床症状和体征、X线片及脊髓造影或CT等不难诊断，有腰腿痛，行走时加重，腰后仰挤压试验阳性，弯腰、蹲下、屈膝侧卧时可缓解，骑自行车时不疼。有典型的间歇性跛行而足背动脉、胫后动脉搏动良好，与血栓闭塞性脉管炎鉴别。

【治疗】

1非手术治疗对轻症病例，采用卧床休息、牵引、理疗、按摩及药物治疗(抗炎止痛，舒筋活血)，腰围保护，腰肌锻炼。同时，避免着凉与过劳，以促进神经刺激症状恢复。

2.手术治疗症状较重者，经过半年以上保守治疗无效，影响正常工作和生活。有明确的神经根传导障碍，尤其有肌肉无力和萎缩者，可采取手术治疗。手术通常采用全椎板切除、减压，彻底解除椎体后部和侧隐窝的增生骨赘，彻底解除马尾及神经根的一切压迫。根据影像学资料及体征来确定减压范围，并行横突间植骨融合。近年来，研究发现椎管狭窄主要位于椎间盘与黄韧带间隙，因而多采用有限减压。

颈椎管狭窄症

颈椎管狭窄症是指某种因素致骨性或纤维性增生，导致一处或多处管腔狭窄，压迫硬膜囊与神经根，引起脊髓血液循环障碍，脊髓压迫症状者。

【分类】

1.病因分类

(1)发育性椎管狭窄胎生性椎管椎弓发育不全所致椎管矢状径狭窄。导致脊髓及脊神经受刺激或受压迫而出现临床症状。

(2)退变性椎管狭窄中年以后，颈椎逐渐发生退变，如椎间盘退变、椎体缘骨赘、小关节增生、黄韧带肥厚、颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)等，这些因素导致椎管狭窄引起症状。

(3)创伤性颈椎管狭窄颈部外伤、颈椎骨折、脱位。

(4)医源性椎管狭窄手术所致的颈椎失稳、椎板增厚、疤痕增生粘连、脊柱融合术后、植骨块移位等。

(5)其他骨病和肿瘤如颈椎结核、肿瘤等。

2.病理分类

(1)椎弓根变短引起椎管矢状径变小。

(2)椎体后缘增生，后纵韧带骨化和椎间盘膨出、突出，可造成脊髓前方受压。

(3)椎板增厚(>5mm)和黄韧带肥厚(>4mm)，硬膜外疤痕可引起脊髓后方压迫。

(4)小关节增生、肥大，向椎管内聚，可压迫脊髓后侧方。

【临床表现】

1.症状

(1)多见于40～60岁的中老年人，好发部位为下颈椎。

(2)发病缓慢，长期反复的四肢疼痛、麻木、无力、发凉、僵硬、不灵活，脚落地似踩棉花感，单侧或双侧发病。

(3)上颈椎神经受损时，放射至头、颈、肩、上肢；下颈椎神经受损放射至上肢、双手或胸部等。脊髓严重时压迫可引起站立脊行走不稳，甚至出现四肢瘫痪。

(4)可有“束胸或束腰”感，有的出现呼吸困难，大小便障碍，排便无力。男性性功能障碍及会阴部感觉异常。

(5)患者一旦发病，多呈进行性加重。

2.体征

(1)多数患者是痉挛步态，行走缓慢，不稳。

(2)颈椎多无压痛。在下颈椎棘突旁有时有压痛，颈部后伸时，因椎管内有效间隙减小而症状加重，使颈部后伸受限。

(3)四肢和躯干感觉减退或消失。四肢肌力减退，肌张力增加。

(4)上下肢腱反射亢进，有病理反射存在，Hoffmann征(+)，严重者可出现髌阵挛、踝阵挛、Babinski(+)。

【诊断】

1.多为老年人，逐渐发生四肢麻木、无力、行走不稳等脊髓受压症状，慢性进行性加重。

2.查体时呈现痉挛步态、行走缓慢、四肢及躯干感觉减退或消失、肌力减退、肌张力增加、四肢腱反射亢进、病理征阳性、Hoffmann(+)征、Babinski征(+)。

3.X线片和CT扫描颈椎管矢状径<13mm，椎管与椎体比值<0.75，椎弓根变短，关节突增生、肥大突入椎管内。

4.椎管造影示完全或不完全性梗阻，不完全梗阻者呈节段性狭窄表现。MRI示椎管矢状径变窄，脊髓呈蜂腰状或串珠状改变。

【治疗】

1.非手术治疗对于轻症病例可采用理疗及对症处理，大多数患者效果不佳。不可做牵引或按摩，可用颈围领保护。

2.手术治疗手术减压是解除压迫，恢复脊髓功能唯一有效的措施，因此，本病一旦确诊，应尽早手术，特别是对于脊髓损害发展较快、症状较重者应尽快手术。手术行椎管减压术，前路或者后路手术，并注意颈椎术后稳定性。

参考文献

[1]陆裕朴，王全平，侯树勋，等.腰椎管狭窄症合并与不合并椎间盘突出症手术治疗［J］.中华骨科杂志，1988，8(3)：162-6.

[2]王永惕，陈增海，李牧，等.腰椎管扩大术-椎板截骨再植与棘突植骨的临床应用［J］.中华骨科杂志，1995，10：643-7.

[3]汤华丰，柴本甫，沈才华，等.腰椎管成形术治疗腰椎管狭窄症的临床观察［J］.中华骨科杂志，1995，4：238-9.

[4]陆裕朴，王全平，侯树勋，等.腰椎间盘突出症再次治疗56例临床研究［J］.中华骨科杂志，1991，11：81-4.