ICU患者压疮护理进展

ICU患者压疮护理进展

龙元媛

龙元媛

(安徽省广德县人民医院ICU242200)

【摘要】目的分析重症医学科(ICU)患者压疮发生的相关危险因素,探讨预防压疮及已发生压疮的治疗护理。方法通过查阅中国期刊数据库，研究及总结压疮发生的具体原因及压疮治疗护理，在此基础上进行预防和以发生压疮的治疗护理，从而不断改进压疮的预防和护理的治愈率。结果提高预防压疮意识及压疮的护理水平，把压疮发生的风险降至最小。结论在工作中不断总结不断改进从各方面做好预防措施，并对出现的问题进行分析，采取相应的措施以减少压疮的发生及压疮的治愈率。

【关键词】ICU患者压疮防治护理

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）24-0095-03

压疮是指局部皮肤组织长期受压，血液循环障碍组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破溃和坏死[1]。临床表现为受压局部的红斑，麻木，疼痛，破溃，坏死。人住重症监护病房(ICU)的病人常有长期卧床、意识不清、循环障碍、疼痛应用镇静剂、营养不良、贫血、低蛋白血症、大小便失禁、限制活动的被动体位以及应用作用于血管的活性药物等特点,很容易发生压疮[2]。一旦发生压疮，增加ICU护理人员的工作负担.徐志红[3]梁冬梅[4]等学者报道ICU压疮发病率是0.35％、17.53％。王会明[5]报道分析探讨ICU患者压疮的预防方法和护理进展其对ICU的220例患者的临床护理资料进行回顾性分析和总结。其中一共有75例发生压疮，发生率34.09%，经过临床悉心护理痊愈者或得到控制者69例，占压疮总人数的92.0%，最终因压疮死亡6例，占8.0%。所以压疮在ICU病房发生率较高，其原因是多方面的，通过良好的预防评价和有效的护理措施可以减少该病的发生和改善预后。国内大多数学者认为压疮是完全可以预防的，有学者提出院内压疮发生率的标准为零,除不允许翻身的特殊患者外一律不得发生压疮[6]，国外学者的观点认为，压疮绝大数是可以预防的，但并非全部[7]。如何积极有效地预防ICU病人压疮的发生及促进已发生压疮的早期愈合是ICU护士面临的一大难题。

1ICU患者压疮风险因素评估

1.1压疮发生的外源性因素

1.1.1压力主要指垂直压力，几乎所有ICU患者都不得不卧床而且身上带有各种治疗性管道和监护仪的导联线，病人因为疾病和治疗的需要不得不被约束和固定。压力是形成压疮最重要的因素，正常毛细血管内压为2-4kpa，当外加压力大于4kPa时，就会影响组织微循环，使压疮发生的机会大为增加[8]，但是如果9.33kpa的压力持续2小时就可能引起不可逆的细胞变化及组织损坏[9]。这就提示每隔一段时间就应减轻压力.

1.1.2摩擦力和剪切力ICU病人由于镇静剂的使用、机械通气及胃肠营养往往需要抬高床头屈腿的体位，而头部抬高大于30°，为了防止病人下滑同时需屈腿，翻身时特别是侧卧位时达90°时，在这种体位下耳廓、肩部、髋部、骶尾部、足跟等都承受着摩擦力和剪切力的作用，促使压疮更易发生。这就提示我们应相应的保证上述部位皮肤的有效血液循环。

1.1.3潮湿的环境大小便失禁、伤口分泌物的渗出、发热引起的大汗以及病室内湿度过高都会使皮肤处于潮湿的环境中。潮湿会削弱皮肤角质层的屏障作用，使有害物质容易入侵而且有利于细菌的生长繁殖，皮肤浸渍及皮肤皱褶也是压疮发生的原因。据统计，失禁病人发生压疮机率是一般病人的5.5倍[10]。李凤琼[11]等自行设计制作的负压排尿式防褥气垫解决了长期卧床患者大小便及皮肤护理问题。

1.2压疮发生的内源性因素

1.2.1感觉ICU患者大多因为使用镇静药物和患者本身的意识障碍，所以自身感觉能力都会出现降低，不能改变或控制体位，失去神经支配的皮肤组织代谢发生改变，皮肤中的主要抗张力成分胶原蛋白合成减少，将使皮肤变得不耐摩擦而破损[12]。

1.2.2营养失调国内外学者均认为营养不良既是导致压疮发生的内因之一，也是直接影响其愈合的因素之一，蛋白质是皮肤最基本的组成物质，低蛋白血症定会引起皮肤抵抗力的下降。血清蛋白每下降1g，压疮的发生率就增加3倍，当白蛋白值小于3.5g/L，发生压疮的机率就增加5倍。

1.2.3组织缺氧血容量不足，某些血管活性药物的应用，使组织灌注不足而发生缺血缺氧导致坏死，所以大多数ICU患者有循环系统功能障碍。此外肾功能的损害，低蛋白血症等原因导致水肿，特别是组织间隙水肿也会减少毛细血管血流，影响皮肤供氧[13]。

1.2.4应激急性外伤损伤病人，在应激状态下大量释放激素，神经内分泌系统和中枢神经系统发生紊乱，同时伴有胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱，内环境稳态遭破坏，组织的抗衡能力有所降低。

1.2.5体温体温每升高1度组织代谢增加10%[14]。

1.2.6体重肥胖或极度瘦弱者。

1.2.7年龄大于或等于65岁。

2预测压疮发生危险性的评估工具

建立风险评估量表是防治压疮的第一步。应用压疮危险因素评估量表（RAS）评估病人情况是预防压疮的关键。在临床上获得认可及常用的压疮危险因素评估表有Anderson评估量表，Waterlow评估量表，Nortoui5F评分量表，Braden评分量表，Cubbin和Jackson评分量表等，其中在临床上获得认可及常用的压疮危险因素评估表是Braden评分量表,其敏感性和特异性较为平衡，使用Braden评估量表对高危病人采取干预措施后，压疮的发生率下降50％-60％[15]

3压疮治疗及护理

3.1Ⅰ度压疮

压疮创面因受压皮肤表现为由压红逐渐发白，严重者可出现硬结皮温升高。局部有红、肿、痛、麻木感。此时因避免长期受压，以改变体位为主，局部皮肤给予喷涂赛肤润1～2滴，每天3～4次，此期不宜按摩，同时结合使用水胶体敷贴，如溃疡贴或透明贴。透明贴能有效减轻病人局部皮肤受压，使局部皮肤更加光滑、耐磨，从而减轻局部皮肤所受压力、剪切力和摩擦力，能有效消除引起压疮的主要因素[16]。使用透明贴时首先应清洁所用部位皮肤，待干后使用透明贴并将四周抚平，使敷贴紧贴皮肤，避免使空气滞留在敷贴与皮肤之间。但是也要避免将整张透明贴拉紧粘贴，易使透明贴周围皮肤形成张力性水疱，反而容易造成压疮的发生。由于敷料薄而透明，每次翻身后应观察受压部位的情况，及时发现异常并处理。

3.2Ⅱ度压疮

局部皮肤呈紫红色，皮下硬结明显，表皮和真皮缺失，表皮层薄有水泡易破损，呈粉红色擦伤或表浅的溃疡。此期有水疱的在无菌操作下剪开水疱，水疱较小的可用1ml无菌注射器抽出疱内液体，并用0.2％碘伏消毒创面周围皮肤，再用0.9％的生理盐水清洗创面。创面破损或渗液较多，因定期换药，清洗创面，清除坏死组织，增加营养的摄入，促进创面的愈合。可使用水胶体敷料/藻酸盐敷料/泡沫敷料，结合使用红外线烤灯理疗以促进创面渗液的吸收。研究证明，水流冲洗创面比擦洗效果更好[17]。可促进肉芽组织生长，加速愈合。

3.3Ⅲ度压疮

全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；此期在清创和清除坏死组织的同时，选用红外线烤灯理疗和纳米银抗菌敷料。局部创面也可应用溃疡贴﹑水凝胶与水胶体敷料自溶清创。

3.4Ⅳ度压疮

全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。此期在清创和清除坏死组织的同时局部应用水凝胶与水胶体敷料自溶清创，也可应用溃疡贴。必要时应行外科手术治疗。

3.5难治性溃疡可使用高压氧治疗

氧疗利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气气流吹干创面后，形成薄痂，利于创面愈合。

4伤口敷料的选择原则[18]

①根据伤口渗出量选择敷料的吸收能力；②根据创面大小选择敷料尺寸；③根据创面深度选择辅助敷料种类；④根据局部创面决定是否减压引流或加压包扎；⑤根据创面位置选择敷料的形状、薄厚；⑥根据皮肤耐受性选择敷料的粘性强度；⑦感染伤口不要使用密闭性敷料；⑧清创能力：清创胶/水胶体敷料/其他；吸收能力：海绵类敷料海藻酸盐敷料/水胶体敷料；促进肉芽组织生长能力：水胶体敷料/海绵类敷料/藻酸盐敷料，保护新生上皮组织应避免敷料的更换间隔与粘性度；管理清创：水凝胶类；管理渗液：（少量渗出）水胶体类、（中量渗出）藻酸盐类、（大量渗出）泡沫类；管理感染：银离子抗菌敷料。

随着医疗护理技术的提高，近年来对压疮的治疗理念有了根本性的转变。过去普遍认为干爽清洁的压疮创面有利于愈合；提出湿润疗法[19],以促进肉芽组织生长和创面的愈合。

5ICU防治压疮的护理细节

5.1由于ICU病人病情危重的原因，各类监护仪的导联线及管路都应妥善国定，防止导联线及轴结压在病人身体下，导致局部皮肤的损害。血压袖带应定时更换肢体，注意袖带不要持续捆绑被测肢体而不松懈，特别是出现肢体水肿的病人。电极片应定期更换，随时观察电极片处皮肤的情况，过敏患者可使用抗过敏电极片。

5.2气管插管病人，口插管固定应妥善，注意观察嘴角及口腔内黏膜情况，防止胶布对嘴角皮肤的刺激和气管插管对口腔黏膜的刺激。气管切开病人要注意妥善国定气管套管，并注意观察颈部皮肤的情况，

5.3ICU患者应用约束带时，松紧应适度，内面垫纱布垫，防止手或脚皮肤勒伤.

5.4物理降温患者使用冰袋时注意观察局部皮肤情况，合理调整降温部位，防止冻伤。

6小结

ICU是一个高风险，高技术的特殊部门，重症监护又是一项高风险的护理工作。由于患者病情危重，自理能力完全或部分丧失，身体虚弱，各种治疗导管繁多，严重制约着病人的活动，而且大多数病人有循环不良，缺氧，低蛋白水肿等症状，极易诱发压疮。而压疮又是临床护理工作中较为棘手的问题,是护理工作需攻克的顽症。随着科学技术的不断发展，新型护理用品和器材的推新，ICU护士加强理论学习，以发挥理论指导实践，不断提高护理质量，避免压疮的发生。因为压疮不仅给病人带来病痛,也因延长住院日而增加医疗费用，给社会及家庭带来沉重的经济负担。而预防压疮的医疗费用远低于发生压疮后治疗费用。随着“生理-心理-社会”新医学模式的不断深入，临床工作对护理的不断提高，ICU又是一个医院重病人集中的地方，也是反应医疗水平的阵地，加强对压疮的预防和护理有着重大的意义。以病人为中心,一切从病人的实际出发,客观地承认压疮危险因素,充分认识其危害,努力探索预防和治疗压疮的新方法、新技术,是每一名护理人员应该积极履行并有着义不容辞的责任。

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