探讨直肠癌外翻切除吻合术治疗直肠癌临床分析

探讨直肠癌外翻切除吻合术治疗直肠癌临床分析

吕岩

黑龙江省七台河市中医医院154600

摘要：目的探讨直肠外翻切除吻合术治疗直肠癌的临床效果及应用价值。方法以2016年1月——2018年6月期间收治的37例直肠癌患者为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，观察手术成功率、术后并发症发生率，随访五年，观察复发率及5年生存率。结果37例患者的手术均获成功，术后患者按照肛门节制大便功能评价，优22例，良12例，差3例，优良率为91.89%，无吻合漏、大便失禁等并发症发生，5年内复发3例，复发率为8.10%，5年观察期结束，生存30例，生存率为81.08%。结论经直结肠外翻切除吻合术治疗直肠癌可有效治疗直肠癌，患者术后大部分控便能力良好，生活质量得到提高，并且复发率较低，五年生存率较高，具有较高的临床应用价值，可推广应用。

关键词：直肠癌外翻切除吻合术；直肠癌；临床分析

[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheclinicaleffectandapplicationvalueofrectalvalgusresectionandanastomosisinthetreatmentofrectalcancer.MethodsTheclinicaldataof37patientswithrectalcanceradmittedfromJanuary2016toJune2018wereretrospectivelyanalyzed.Thesuccessrateofoperationandtheincidenceofcomplicationsafteroperationwereobserved.Therecurrencerateand5-yearsurvivalratewerefollowedupfor5years.ResultsAll37patientsweresuccessfullyoperated.Accordingtotheevaluationofanaldefecationcontrolfunction，22caseswereexcellent，12casesweregoodand3caseswerepoor.Theexcellentandgoodratewas91.89%.Therewerenocomplicationssuchasanastomoticleakageandfecalincontinence.Threecasesrecurredwithin5years，therecurrenceratewas8.10%.Attheendof5-yearobservationperiod，30casessurvivedandthesurvivalratewas81.08%.ConclusionTransrectalvalgusresectionandanastomosisforrectalcancercaneffectivelytreatrectalcancer.Mostofthepatientshavegooddefecationcontrolability，improvedqualityoflife，lowrecurrencerateandhighfive-yearsurvivalrate.Ithashighclinicalapplicationvalueandcanbepopularizedandapplied.-

[Keywords]Valgusresectionandanastomosisforrectalcancer；Rectalcancer；Clinicalanalysis

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位，外科手术是直肠癌治疗最重要、最有效的手段[1]。传统手术治疗以直肠癌根治术为主，肛门无法保留，需要体外连接粪袋，大便完全失控，粪水随意流出，为患者的正常工作和生活造成极大的不便，严重影响了生活质量。随着对直肠癌浸润转移规律的认识，以及直肠系膜切除和双吻合器技术的开展，使低位直肠癌患者在实施保留肛门手术的同时根治癌症成为可能[2]。笔者对我院收治的37例低位直肠癌患者实施直结肠外翻切除吻合术，取得了显著的效果，现阐述如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组其中男性22例，女性15例；年龄40-85岁，平均年龄62.1岁。全部病例均行肠镜检查并作活检取得病理诊断，行钡灌肠造影检查明确肿瘤定位。病理类型：低分化腺癌9例，中分化腺癌7例，高分化腺癌18例，黏液腺癌3例，肿瘤下缘距齿状线距离5.2-9.1cm27例，2.5-5.0cm10例。排除姑息性切除、合并急性肠梗阻或消化道大出血行急诊手术、既往有腹部手术病史以及有肝脏转移灶合并行肝部分切除等。

1.2方法

按直肠癌全系膜切除原则，游离降乙状结肠、直肠达盆底肌，止血后于乙状结肠中段切断，以将乙状结肠断端拉至耻骨联合前方无张力为标准，凡符合这一条件者吻合后吻合口均无张力。于直肠肿瘤上方8-10cm处切断，并用7号线缝扎关闭直肠断端，经肛门伸入血管钳，夹住直肠断端缝线，向肛门外牵拉直肠，使直肠连同肿瘤外翻于肛门外，用温蒸馏水冲洗外翻之直肠及肿瘤，并更换器械手套，以干纱布将外翻裸露之肿瘤包住，于近齿线处切开直肠（或肛管）前壁半周，将乙状结肠断端绑在直径3cm之螺纹管上（笔者所用为麻醉机通气管）。经直肠前壁切开处之半周缝隙内拖出，去掉螺纹管的绑扎线（螺纹管不去除），将直肠或肛管全层与拖出之乙状结肠断端全层缝合半周，然后直肠（或肛管）后半周切断与乙状结肠后半周吻合，切除之肠管快速病理学检查，如证实切缘有癌则改Miles术本组29例均经术中快速病理证实，切缘无癌。吻合完毕后抽出螺纹管，吻合口复位至自然状态。经盆腔内近吻合口处用4号线将乙状结肠浆肌层与盆底肌层缝合一周（因吻合口已基本接近盆底基），以减轻吻合口张力，并覆盖吻合口。冲洗术野，检查肠管血运良好、吻合口无张力后，盆底放置引流管，关闭盆腹膜、腹腔，术毕，将外涂石蜡油的螺纹管重新经肛门置入，用4号线将肛缘皮肤与螺纹管缝合，固定4针以防脱出，术后禁饮食7d。

1.3观察指标

观察手术成功率、术后并发症发生率，随访五年，观察复发率及5年生存率。

1.4肛门功能的评价

优：术后患者对干、稀便均能自行控制，无夜间失禁发生，能够区别大便和气体，便前有便意，能控制和坚持2min以上，每1-3天大便1-4次；良：干便能够自行控制，偶有便意不明显的状况发生，能控制1-2min，稀便控制较差，每1-3天大便1-10次；差：干、稀便均不能控制，不能区别大便和气体，便前无便意，术后半年以上大便无规律性[3]。

2结果

37例患者的手术均获成功，术后患者按照肛门节制大便功能评价，优22例，良12例，差3例，优良率为91.89%，无吻合漏、大便失禁等并发症发生，5年内复发3例，复发率为8.10%，5年观察期结束，生存30例，生存率为81.08%。

3讨论

1982年Parks首次报道了直肠切除、结肠肛管吻合术治疗直肠癌的结果，为中下段直肠癌患者的肛门保留开辟了新的途径[4]。研究已证明，直肠癌很少发生逆行扩散，即使发生逆行扩散，扩散范围大部分也在3cm以内，极少数逆行扩散<3cm者，恶性程度相当高，即使远端切除>5cm或者实施Miles术，其生存年限及生存率也较低，因此，对于低位直肠癌，在癌变组织的远端切除长约3cm的正常肠管已经足够完全祛除病灶。由于直肠是沿着骸骨凹形呈S形走行的，术中将切断侧韧带后，直肠被充分游离，其长度可延长3-5cm。经肛门直结肠外翻拉出保留肛门吻合术，是将结肠的近端与直肠的断端外翻至肛门外，用丝线全层间断缝合一周后再行吻合术，在保证肿瘤远端肠管切除长度的同时，保留齿状线上方约1-2cm的勃膜上皮，此区域的上皮具有丰富的感觉神经末梢，具有产生便意的功能，并可精细辨别直肠内容物的性质，可有效保留术后控便功能。但是，直肠癌的治疗原则最重要的是根治性，其次才考虑是否保留肛门功能，是否保留肛门，需要根据肿瘤的部位、恶性程度、局部浸润程度和范围等多种因素综合考虑，如果病理检查结果显示为粘液腺癌等恶性度较高的肿瘤、局部浸润广泛等情况，应慎重选择保肛手术。经肛门直结肠外翻拉出保留肛门吻合术的手术适应症有①直肠游离后，肿瘤下缘距齿状线的距离>2cm；②尽量选择肿瘤侵犯直肠周径<1/2者；③以肿瘤Dukes分期在A、B为佳；④尽量选择细胞分级在高、中分化者；⑤肿瘤未浸润子宫、附件、阔韧带、阴道后壁等周围组织。

综上所述，外翻切除吻合术中注意将直肠游离至超低位，以求外翻充分，但也要避免肛提肌的损伤。同时也要注意轻柔地翻转直肠，避免损伤肛门括约肌，有利于术后肛门功能的恢复。总而言之，直肠癌根治术中应用外翻切除吻合技术，操作简单，安全可行，能明显提高临床疗效，值得临床推广。

参考文献：

[1]王永刚，叶启发，时军，等.18例低位直肠癌腹腔镜经腹直肠癌切除的临床体会[J].中国现代医生，2006，47（15）：41-43.

[2]刘应美，周妍君.腹腔镜肛外翻拖出式超低位直肠癌根治术的围术期护理[J].右江医学，2012，40（2）：279-281.

[3]张贵堂，刘纪恩，等.男性低位直肠癌经肛门外翻拖出切除吻合治疗46例[J].郑州大学学报（医学版），2011，46（3）：470-471.

[4]邢春根，赵宏，等.直肠切除、结肠肛管吻合术治疗中下段直肠癌[J].实用肿瘤杂志，1994，9（2）：85-86.