机械通气在有机磷农药中毒合并中间综合征中的应用

机械通气在有机磷农药中毒合并中间综合征中的应用

任登华

任登华

（江苏省无锡市锡山人民医院呼吸科214011）

【摘要】目的：观察机械通气对救治急性有机磷农药中毒中间综合征的疗效。方法：对本院救治的15例中间综合征(IMS)均采用机械通气治疗，总结其临床表现特点与治疗经过，提出其治疗经验。结果：15例IMS患者均采用有创机械通气，11例存活，放弃4例均死亡。结论：及时识别重度急性有机磷中毒中间综合征的发生，并及时采用机械通气，是抢救成功的关键。

【关键词】急性有机磷农药中毒中间综合征机械通气

【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）24-0221-02

有机磷农药是我国农业生产中使用较多的杀虫剂，常因使用不当或自服造成中毒，我国虽已限制剧毒类有机磷农药的应用，但急性有机磷农药中毒(AOPP)仍是基层医院的常见病。其常见死亡原因之一为中间综合征(intermediatesyndrom，IMS)所致呼吸肌麻痹，机械通气是治疗IMS的主要方法，我院自2003年以来共收治急性有机磷农药中毒患者共323例，其中并发中间综合征者15例，现作回顾分析如下。

1临床资料

1.1一般资料：15例患者中，女性9例，男性6例，年龄29～79岁，平均52岁，其中14例为口服农药中毒，1例为喷洒农药后皮肤接触中毒，其中6例为甲胺磷中毒，5例为乐果中毒，4例为敌敌畏中毒，1例为毒死蜱中毒，口服农药量20～150ml不等，中毒至入院时间0.5～6小时不等，平均1.5小时。入院时查血胆碱酯酶活力在20%～50%。

1.2临床表现：15例患者均为重症有机磷农药中毒，入院时有典型的胆碱能危象，表现为多汗、流涎、恶心呕吐、呼吸道分泌物增多、肌肉震颤，部分病人有意识模糊、昏迷、肢体抽搐。入院后予洗胃、清洗皮肤、换用清洁衣物、注射阿托品、氯解磷定等治疗，在胆碱能危象表现得到明显控制后，于中毒后9-126小时，平均50小时后患者出现胸闷、呼吸浅表、肢体无力，并于数分钟后出现呼吸困难、口唇面色紫绀，指脉氧明显下降，呼吸逐渐停止或呼吸骤停，并出现意识丧失，符合有机磷农药中毒中间综合征诊断标准[1]。

1.3治疗及转归：患者出现呼吸肌麻痹症状时，立即建立人工气道，15例患者均及时行经口气管插管，并接呼吸机辅助通气，经口插管超过5天者，改为经鼻气管内插管，起始予辅助/控制通气模式（A/C模式）控制通气，呼吸频率设置在12～16次/分，潮气量在6-10ml/kg，吸呼比在1:2，吸氧浓度在35%～60%，对于合并有肺水肿的患者给予适当的PEEP。患者于上机后0.25～96小时，平均24小时后出现自主呼吸。病人出现自主呼吸、神志转清后，呼吸模式逐渐改为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）模式，部分过度为持续气道内正压（CPAP）模式，逐步减少呼吸频率，降低吸氧浓度，注意锻炼患者自主呼吸功能，并逐渐脱机。以上患者呼吸机使用时间1～12天，平均6天，我们选择脱机拔管的时间多在患者病情稳定后24～48小时，患者自主呼吸规则有力，呼吸频率（RR）低于25次/分，潮气量（VT）超过250ml，血气分析提示氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）基本正常，吸氧浓度低于40%，此时基本可拔管脱机。同时治疗过程中继续有机磷农药中毒的常规治疗，急性应用阿托品及氯解磷定，并予抗感染、营养支持等治疗，有三例病人予以血液灌流排毒治疗。经治疗后11例患者痊愈恢复，其中有2例并发呼吸机相关性肺炎，均为插管超过十天者，经治疗后好转，4例患者行气管插管一天后未恢复自主呼吸，家属放弃治疗而自动出院死亡。

2讨论

中间综合征，又称中间期肌无力综合征，是由重症有机磷农药中毒所致的一种神经中毒表现，目前认为其发病机制与胆碱酯酶活性受到长时间抑制，使蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N2受体，使其失敏导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹[2]。神经肌电图检查出现高频率刺激神经，显示肌肉反应波幅进行性递减，类似重症肌无力改变，亦提示神经肌肉接头传递障碍[3]。中间综合征表现多种多样，但多以第3～7和9～12对脑神经支配的肌肉、屈颈肌及呼吸肌无力为主，呼吸肌麻痹是其最严重表现，也是急性有机磷农药中毒后期致死的主要原因。我们发现中间综合征的发生可能与农药吸收量、胆碱酯酶的抑制程度有关，农药吸收越多，中毒时间越长，胆碱酯酶活力抑制越严重，则越容易发生中间综合征。IMS最根本的治疗是针对呼吸肌麻痹造成的呼吸衰竭的治疗，实验室观察到，超致死量有机磷农药中毒动物，机械通气可维持1h以上生存，故机械通气是AOPP所致IMS抢救成功的关键环节。在救治有机磷农药中毒合并中间综合征的过程中我们应严密观察病情变化，及时发现IMS的早期征象。迅速做好机械通气的准备。

通过以上病例的救治我们有以下体会：(1)及时掌握上机指征：如病人呼吸乏力、呼吸困难、呼吸浅慢、发绀，意识障碍等应立即行气管插管、机械通气，尽量不要等到呼吸停止，深度昏迷再插管。(2)撤机拨管要适当延迟：尽量在神志清醒，呼吸情况稳定后24—48h再撤机。停机后自主呼吸规则有力，RR＜25次/分，VT＞250ml，动脉血PH值接近正常，吸氧浓度＜40%，PaO2＞60mmHg，观察24h呼吸平稳后方可拨管。虽然有2例病人并发呼吸机相关性肺炎，可能与呼吸机应用时间较长有关，但我们觉得适当延迟拔管更有利于病人拔管脱机。(3)加强呼吸道管理：有机磷农药中毒早期分泌物较多，应注意吸痰，后因阿托品化气道干燥，需注意气道湿化，湿化程度因不同病情而异，湿化标准是痰液较稀而利于引流为准。(4)选择恰当机械通气模式：有机磷农药中毒患者多无基础肺疾病，机械通气后一般较容易达到满意的血气指标，选用小潮气量(6～8ml/kg)，以防止气压伤的发生。同时对于中毒性肺水肿患者可给予适当PEEP，一般为2～8cmH2O即可。AOPP呼吸衰竭治疗，因通气时间长，为避免呼吸肌废用性萎缩和呼吸肌疲劳，防止呼吸机依赖，可采用A／C模式通气，SIMV+PSV作脱机模式，根据VT、RR、指脉氧、血气分析等氧合指标，调节SIMV频率与PSV水平，有利于早期进行呼吸肌锻炼，为成功脱机作准备。(5)在实施机械通气过程中，发生明显人机对抗时可采用地西泮等阻滞患者自主呼吸。总之，机械通气是治疗重度有机磷农药中毒并中间综合征行之有效的方法，及时把握机械通气时机是抢救成功的关键。

参考文献：

[1]任引津、张寿林、倪为民等.职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准（中华人民共和国国家标准GBZ8-2002）《实用急性中毒全书》北京：人民卫生出版社，2003：1237-1240.

[2]陈灏珠、林果为、王吉耀.《实用内科学》第14版：北京：人民卫生出版社，2013：786-789.

[3]杜柯君、刘元明、胡德成等.机械通气在重度有机磷中毒致呼吸衰竭中的临床应用.《临床医学》2006：26（5）：31-32.