PCNL术后肾出血的观察及护理进展

PCNL术后肾出血的观察及护理进展

付玉秀

付玉秀

广西壮族自治区南溪山医院泌尿外科

前言

经皮肾镜碎石术(percutaneousnephrolithotomy，PCNL)是将肾镜经皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石的一种微创性外科手术。主要用于治疗一些复杂性肾结石，由于其创伤小、恢复快、取净结石率高，已被患者和临床医生广泛认可和接受。由于各种原因，PCNL术并发症肾出血发生率仍相对较高，文献报道发生率为6%～10％[1]，如处理不当可导致患者肾实质受损甚至死亡[2]，因此受到PCNL术者的高度重视；同时，与之相应的有效观察与积极的护理对策在PCNL术后对于发现和治疗肾出血中亦起着极为重要的作用[3]；为此本文介绍PCNL术后肾出血的一些概况及观察护理进展。

1PCNL术肾出血概述

1．1PCNL术中肾出血特点PCNL术肾出血有以下几个特点：①手术引起有些出血是不可避免的；②多为静脉性出血，严重到危及生命的出血并不常见，在放置肾造瘘管后可停止(压迫出血的静脉)；③穿刺针和顺序扩张鞘损伤多为肾实质机械性损伤，如损伤肾内动脉，由于动脉压力较高，出血量较大，单纯药物止血欠佳或无效[4]，此时可考虑改为介入或开放手术。

1．2PCNL术后肾出血原因

PCNL术后肾出血原因多由于术中操作不当、穿刺定位不恰当、肾造瘘通道扩张、感染等引起的[5]；可发生在肾脏穿刺、通道扩张、内镜及碎石器械的操作等任何一个环节及术后早期，或延期发生；肾出血风险与以下几种情况相关：结石大小、上下极结石、鹿角结石、孤立肾、通道取石、合并糖尿病、身体质量分数(BMI)、术者操作水平等等，这些因素均增大了肾出血的风险。

1．3PCNL术后肾出血判断

PCNL术后肾出血的患者多在术后2-18天(平均8天)出现肾出血[6]，最常见的是肾血管裂伤、假性动脉瘤，动静脉瘘次之；假性动脉瘤患者出血时间多在13天左右，而动静脉瘘患者多集中在5-7天。前者出血多表现突发、持续性鲜红色血尿，常伴血凝块，可引起排尿困难，如出血量大，可引起休克，实验室检查发现术后血红蛋白和红细胞压积较术前下降；有些患者临床症状较轻微，多见于肾动静脉瘘患者，需要密切观察。明确PCNL术后肾出血病因诊断多依靠DSA检查，95％的病例经DSA可以做出诊断。PCNL术肾出血在数字减影血管显像技术(digitalsubtractionangiography，DSA)多表现为肾假性动脉瘤和肾动静脉瘘引起[7]。Riehstone等[5]通过DSA对术后64例肾出血患者研究结果发现：53％发现假性动脉瘤，25％发现肾动静脉瘘，3％见于肾动脉夹层等。彩色超声多普勒、MRI在肾出血诊断上也具有一定参考价值[7、8]。

1．4PCNL术后肾出血分型

国内有作者认为PCNL术后肾出血的分型对术后肾出血治疗具有一定指导意义，PCNL术后根据肾出血量的多少和缓急分为[9]：I型(急促型)，约占20％，一次出血量大、持续性出血，尿色鲜红，常伴血凝块，血红蛋白和红细胞压积下降明显，不及时处理可引起休克；lI型(间歇型)，约占40％，间断活动型出血，尿色鲜红，出血量一般200--300ml之间；III型(缓慢持续型)，约占40％，术后血尿为持续性，尿色暗红色，血红蛋白和红细胞压积下降缓慢。

1．5PCNL术后肾出血处理原则

根据上述分型不同，处理方式也有差异。III型因出血缓慢，多行保守治疗，绝对卧床休息、应用止血药、夹闭肾造瘘管、经肾造瘘管的水囊压迫体外牵引等[5]。但应监测血红蛋白和红细胞压积。II型可首先行保守治疗，但需长期观察，如经保守治疗仍不能控制出现，考虑介入治疗。肾假性动脉瘤是持久性病变，需要进行干预处理，少数假性动脉瘤患者可自行痊愈，是由于假性动脉瘤自发血栓形成和闭塞。因此，术后肾出血多数患者以保守治疗为主，如经保守治疗后无效，可考虑选择性血管栓塞(transarterialembolisation，TAE)[7、8]或开放性手术。

2术前护理是有效开展手术和减少术后出血的重要环节

2．1心理护理焦虑是围手术期患者的主要心里因素，相关知识的缺乏是患者产生焦虑和抑郁的主要原因、而家属的言行、举止也影响患者的心里状态。建立良好的护患关系是护士做好患者心里护理基础。因此责任护士在患者入院后主动接触患者，根据患者的年龄、文化程度和接受能力，采取不同的方式与患者沟通，耐心倾听患者主诉，充分评估患者的身体情况及心里状态，了解患者对手术的认知程度。手术前向患者介绍手术的简要过程及优点，如手术时创伤小、痛苦小、操作简单、出血量少、恢复快等优点，术后1-3d造瘘管及导尿管引出少量血性液位正常现象，不必过于紧张。如继发大出血，经保守治疗无效，可采用超选择肾动脉栓塞止血治疗。同时请已行PCNL的患者介绍经历和体会，以消除患者及家属的焦虑、恐惧及紧张心理，增强对治疗的信心，以良好心态配合手术和治疗。

2.2完善护理评估认真做好患者评估，了解潜在和现存的健康问题，对有心脏病、糖尿病、高血压病、肺功能不全者，做好相关辅助检查并落实好各项护理措施指导相关注意事项，合理调整饮食．注意对药效的观察[10]。

2．3加强术前体位训练患者在手术中采取截石位和俯卧位两种体位，传统的PCNL术患者体位多为俯卧位，近年来有学者提出了仰卧位，此手术位可保持尿道通畅，对尿道有保护作用，从而可减少患者术中处理[11、12]。术前护士应指导患者进行体位练习，特别是俯卧位，从俯卧30min开始训练逐渐延长至2h[13]，指导患者平稳呼吸，防止因呼吸起伏肾脏位置变动致穿刺出血。尤其是肥胖患者取俯卧位时，因膈肌抬高、胸腔容量减少，易致氧饱和度下降，出现胸闷、呼吸困难症状。通过训练，使患者在手术时，能较好的配合手术，防止或减少了因为体位不良导致手术穿刺或扩张过度而出血，减少了穿刺盲目性和不可直视性造成的经皮肾穿刺出血。术后卧床体位训练。一般采用患者平时最常用的、最为舒适的体位，一般采用仰卧位为主，健侧卧位为铺，并训练卧床大、小便，使其能在术后静卧休息持续24～48h。防止因过早活动或活动不当导致的出血。

2．4对并发感染的患者，待感染控制后再行PCNL术；对脓肾并发结石患者，应先行肾造瘘引流，并应用抗生素治疗后，再行PCNL术；对术后感染风险较高的患者，在建立肾造瘘的同时可以给予利尿剂，使肾小球的滤过压高于肾内压，从而最大限度减少反流和灌注液外渗；手术时间较长的，中途须遵医嘱加用抗生素。严格执行无菌操作，确保状态保证手术的顺利进行。LiK[14]等认为术前常规管理的抗生素可能会减少发病率的感染性休克，特别是对于糖尿病患者。

3术后肾出血的护理

出血原因是多样的，主要有肾造瘘通道扩张出血、经皮肾穿刺出血、肾实质段损伤出血、感染引起出血。

3．1病情观察。(1)生命体征的观察。PCNL后严密监测生命体征，每隔30min测量血压1次，直至平稳。发生大出血时专人护理，随时测量血压变化，心电心律监护，监测中心静脉压，观察神志变化并做好记录。(2)引流液的观察。PCNL术后肾造瘘管和导尿管会流出淡血性的尿液，如流出液色泽血红而浓，且血尿量>100ml／h，持续时间长或反复发生是出血的征象[14]。(3)腰胀腹胀的观察。PCNL造成的肾实质出血，常形成包膜下血肿，患者可以表现为患侧腰胀或伴有腹胀。术后注意观察腰部有无包块，或包块有无增大。重视患者的主诉，观察有无腰痛腰胀，腹痛腹胀，肛门有无排气排便情况。(4)并发症观察。PCNL后并发症多种多样，尤其并发大出血时，护士的思维不能框定于出血，更要警惕是否伴有其他并发症。

3．2加强心理护理引流管引出大量鲜血以及腰腹部疼痛、膀胱痉挛痛等均可导致患者产生不同程度的恐惧心理，护士在进行救治的过程中，应同时做好患者的心理疏导，使其积极配合治疗,保持乐观心态，增强其战胜疾病的信心[15]。

3．3加强基础护理，术后绝对卧床休息是出血保守治疗的重要措施之一，在此期间做好基础护理，协助病人翻身、拍背，预防肺部感染、避免剧烈咳嗽增加腹压。密切观察生命体征，并做好记录，发现患者血压低、脉搏细速、面色苍白等休克症状时，及时通知医生，加强抗休克治疗并做好手术止血准备。

3．3一般术后血尿1～2d可停止。出血者嘱其多饮水，每日2000ml以上；若有严重血尿，则表示肾内有活动性出血，可牵拉带气囊的造瘘管压迫止血，必要时可用气囊扩张器压迫止血；也可通过夹闭肾造瘘管5～10min，使收集系统内形成凝血块，利用升高的肾内压止血[16]，同时应及时通知医生。

3．4发现引流液呈持续血性或突然颜色加深，嘱患者绝对卧床休息至引流液颜色转清。夹闭肾造瘘管，使收__________集系统内形成血凝块而压迫止血；夹管失败时可将造瘘管换成气囊导尿管，气囊内注气压迫收集系统或皮肾通道；如拔造瘘管时出血，可用纱布填塞压迫止血。静脉性出血通过上述处理，多半可达到止血的目的[17]。保持尿管引流通畅，如出血量多，凝血块堵塞尿管，行膀胱冲洗，清除膀胱内血块。保持输液通道畅顺，按医嘱予扩容、止血、抗感染及输血等治疗。

3．5注意严重出血当出现以下几种情况时应警惕微创经皮肾镜术并发严重肾出血的可能[18]：(1)术后肾造瘘管引流液为鲜红色且进行性加深，或反复堵塞肾造瘘管；(2)堵塞或钳夹肾造瘘管后出现患侧腰部剧烈疼痛；(3)周期性肾出血(出血间隔为5--9d；(4)术后膀胱内大量血凝块形成；(5)血压进行性下降、脉搏进行性加快、血红蛋白及血红细胞进行性下降，甚至出现出血性休克；(6)拔除肾造瘘管后瘘口大量渗血；(7)拔除肾造瘘管后血尿持续不退，尿液反复出现血凝块。出现以上情况应及时上报主管医生，以免贻误病情。MPCNL大出血行保守治疗无效者，肾动脉造影并行超选择性栓塞止血将是首选的治疗方法。

综上所述，近年来对于PCNL术中术后肾出血的防治研究在国内外发展迅速，对有效控制PCNL术引起的肾出血有重要意义。PCNL术肾出血与手术策略及各种风险因素有内在联系，与之相应的有效观察与积极的护理措施对于PCNL术后发现和治疗肾出血起着极为重要的作用；如出血不多，采取以下措施后大多数的出血可以控制：包括绝对卧床休息、密切观察、输血输液维持有效的血液循环、进行全面而细致的病情观察留置造瘘管、暂时夹闭造瘘管、药物治疗、加压填塞等。如出血量大，一般保守治疗效果不佳，超选择性肾动脉栓塞止血是其首选，并注意预防观察有无再出血；及时有效地与患者及家属沟通，取得配合，提高治愈率。

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