老年矽肺合并医院获得性肺炎45例临床分析

老年矽肺合并医院获得性肺炎45例临床分析

雷仲新刘荣英

雷仲新刘荣英（安徽省淮南市矿业集团职防院七病区232033）

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）20-0187-01

老年矽肺合并医院获得性肺炎（HAP）是矽肺常见的病发症，临床表现不典型、预后差，病死率高，为探讨老年肺炎的特点，将2009年1月至2010年12月45例分析报告如下：

临床资料

一、一般情况

本组45例均为男性，年龄62-85岁，平均73.5岁，发病在冬春两季有34例。发病前有受凉和天气变化等诱因,其中壹期矽肺10例，贰期矽肺15例，叁期矽肺20例，矽肺诊断均为淮南矿业集团职业病诊断组诊断，（1）患者均为长期住院病人，住院时间为4月-16年6月，均为医院获得性肺炎，参照中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》，入院48小时胸部X线检查有浸润性阴影或出现新的浸润性阴影，体检肺部可闻及湿性罗音，同时具备下例条件之一：（1）白细胞计数>10.0*109/L或<4.0*109/L;（2）体温大于37.5度；（3）呼吸道有脓性分泌物；（4）从支气管分泌物中分离出病原菌。

二、症状和体症

病人初表现为全身发力（40例），纳差39例，气急38例，先出现咳嗽37例，咳白色或脓性痰32例，发热19例，肺部罗音38例，胸痛5例。

三、X线胸部检查

病变位于右下肺14例，左下肺11例，两下肺23例，其中X线表现为小片状模糊阴影占30例，大片阴影占6例。

四、实验室检查

(1）白细胞（3-26）*109/L，其中大于10*109/L26例；中性大于0.8，30例；

(2）45例痰细菌培养中阳性27例，其中肺炎克雷伯菌10例，大肠埃希氏菌5例，铜绿假单胞菌3例，阴沟肠杆菌2例，白色假丝酵母菌6例，表皮葡萄球菌1例；

五、有基础病变的36例

其中慢性阻塞性肺部疾病16例，高血压病15例，冠心病5例，2型糖尿病5例，脑血管疾病5例；

六、并发症

有并发症26例，其中呼吸衰竭10例，电解质紊乱8例，心律失常11例，心力衰竭9例，肾功能不全5例，休克4例；

七、治疗与转归

除积极治疗基础疾病外。肺部抗感染以半合成青霉素加酶抑制剂加用喹诺酮，头孢菌素（发头孢哌酮和头孢他啶）联合应用。一般先经验选用抗生素，待痰培养结果后，根据痰培养结果选用敏感抗生素。另外，给予一定的支持治疗。

治愈28例，好转13例，死亡4例，其中8例为重症肺炎，呼吸衰竭，消道出血，在抗生素应用时同时用无创呼吸机辅助呼吸治疗，好转4例，死亡4例。

讨论

(1）本组为老年尘肺病人是由于作业工人长期吸入粉尘后，致肺部弥慢性尘肺纤维化，肺细小支气管吸入粉尘堵塞支气管，形成纤维化灶，管腔狭窄，老年人由于肺组织器官退行性病变，免疫功能降底，合并较多的基础疾病外，尤其呼吸道功能的改变，支气管、肺泡细胞弹力减少及气道纤毛活动减弱，吞咽反射及排痰功能降低，易导致肺部感染。

(2）作者认为对有基础疾病的老年矽肺病人出现不明原因的乏力，纳差，尤其伴有呼吸道疾病症状者，即例不发热，白细胞与中性粒细胞不增高，均考虑本病的可能，应常规作X胸线检查，若显示肺部有小片状或大片状致密模糊阴影，即考虑可能诊断为本病，本组有两例胸片显示上肺野疾变，曾一度考虑肺结核，经抗炎治疗后病灶在短期内吸收，确诊为肺炎。在临床上注意鉴别诊断肺结核和肺癌。

(3）我院均为长期住院病人，病原菌以革兰氏阴性菌为主，革兰氏阴性菌对抗生素的耐药率逐年上升，由于我院为基层医院，亚胺培南的使用率严格控制，所以保持良好的抗菌活性。[2]临床需定期封存某些抗生素，如半年—一年或交替使用，防止耐药率上升。临床医生根据感染的特点和病原菌的药敏实验结果（MIC）值，对患者进行个体化治疗，以减缓病原菌的耐药性的发生，当病情好转及时停抗生素，防止霉菌感染或二重感染。

(4）在临床工作中耐多药细菌在HAP的病原中占有相当的比例，我院产ESBLS在大肠杆菌达50%，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌产超光谱ß内酰胺酶（ESBL）细菌占有相当的比例。

(5）老年矽肺的HAP的经验治疗。

HAP经验性抗生素治疗要适当，如果开始时抗生素选择不当，待细菌学结果明确后再调整抗生素并不能降低患者的死亡功率，因此，抗生素的经验选择显得尤为重要。2004年ATS的HAP抗生素的选用主要是根据肺炎发生的时间是否具有MDR的危险因素进行判定。（1）早发（入院<5d）或没有MDR感染的危险因素；（2）晚发（入院≥5d）或有MDR病原感染的危险因素。前者可采用窄谱抗生素治疗，后者宜采用涵盖MDR病原的广谱抗生素治疗。MDR的危险因素如下：入院前90d使用过抗生素；本次入院时间在5d以上；所在社区或医疗单位耐药菌比例高；患者免疫功能低下或使用免疫抑制剂治疗。[3]

(6）老年矽肺肺炎的治疗。

在末获得药敏报告前，根据病人的近期用药时或张院检验科的近期培养的阳性结果和药敏结果，选择用药，当得到细菌培养的药敏结果后根据病情及时调整。根据胸片病灶的大小，血RT、WBC和中性粒细胞数，选择一种或二种抗生素，同时给予纠正电解质紊乱及酸缄失衡，加强持支疗法，常给予氨基酸、血浆和白蛋白，另外对有基础疾病应作相应的治疗，对呼吸性酸中毒和呼吸衰竭病人，必要时给予机械通气，改善低氧血症。

(7）临床工作中应注意延长抗生素的使用时间并不能使预后进一步改善。

欧州的一项多中心研究显示，除铜绿假单胞菌等非发酵菌外，使用抗生素治疗8d和16d，VAP的死亡率和复发率设有差别。而且延长抗生素使用还将增加耐药的风险，最终导致耐药菌的定植，并使VAP复发，陷入抗生素轮番使用的怪圈，铜绿假单胞菌等发酵菌的疗程应适当延长，为7-14d。

(8）老年肺炎的预防

由于多数病例常有受凉时，因此对感冒的预防相当重要，应留意衣服增减，参加适当的锻炼，避免过度劳累，增加蛋白质的摄入，平时要多饮水，提倡清淡饮食，减少盐的摄入，有助于气道分泌物和唾液的分泌，减少细菌的繁殖，且有助于提高抗病能力，加强病房的空气与医疗器械的消毒，无菌操作规范，杜绝交叉感染。

参考文献

[1]尘肺病诊断标准（GBZ70-2009）2009.3.16发布.

[2]邓莉，李立威.中国疗养医学，2004-2007年煤工尘肺医院感染菌群分布及耐劳性监测，2009年8月（18）766-768页.

[3]王辰主编.呼吸病学（国家级继续医学教育项目教材）2007年34-35页.